宫颈病变与宫颈癌
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宫颈病变与宫颈癌. 山西省运城市中心医院妇产科 主任医师 王溥淑. 概 述. 宫颈癌为女性癌瘤 第二位 , 妇癌 第一位 , 2000 年 WHO 报道世界每年新发病例 50 万,其中 40 万在发展中国家( 80% ),中国新发病例占世界 30% ,每年死于宫颈癌患者约 5 万人。. 我国新发病例 13 万 / 年,高于美国 10 倍,高发区:山西,江西,陕西 发病呈年轻化趋势,年轻宫颈癌发病每年以 2%~3% 速度增长,发病年龄由 60 年代平均 53 岁到 90 年代平均 42 岁,最年青病人 17 岁。 总 5 年生存率在 50% 左右徘徊 。

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Presentation Transcript

宫颈病变与宫颈癌

山西省运城市中心医院妇产科

主任医师 王溥淑


概 述

宫颈癌为女性癌瘤第二位,妇癌第一位,2000年WHO报道世界每年新发病例50万,其中40万在发展中国家(80%),中国新发病例占世界30%,每年死于宫颈癌患者约5万人。


  • 我国新发病例13万/年,高于美国10倍,高发区:山西,江西,陕西

  • 发病呈年轻化趋势,年轻宫颈癌发病每年以2%~3%速度增长,发病年龄由60年代平均53岁到90年代平均42岁,最年青病人17岁。

  • 总5年生存率在50%左右徘徊。

  • 鳞腺癌之比由10:1到4:1



宫颈癌预防研究的突破性进展

  • 病因:高危型HPV感染

  • 筛查方法的突破(TCT、TBS,HPVDNA)

  • HPV预防性疫苗


正常宫颈上皮

鳞状上皮

鳞柱交界


宫颈糜烂(宫颈柱状上皮异位)

  • 显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖,因柱状上皮菲薄,其下间质透出呈红色,故肉眼观似糜烂但并非上皮脱落,溃疡的真性糜烂

  • 阴道镜下表现为原始鳞柱交界部的外移

  • 正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞,所以宫颈间质内的淋巴细胞的浸润并非一定意味着慢性宫颈炎.


   慢性宫颈炎

在粘膜下层可看到小的黑色圆形淋巴细胞,也可见出血


CIN的病理特点

CIN

CIN

CIS



未经治疗CIN的转归


对子宫颈癌的有效干预措施

*子宫颈病变的筛查:

筛查针对无症状、有患子宫颈癌的高危妇女,目的是将癌前病变CIN尽早筛出。

* 对癌前病变、癌症的治疗

对发现有异常结果的妇女,进一步检查治疗,把病变阻断在癌前期或早期。

* 对未感染女性应用抗HPV疫苗


宫颈癌筛查

  • 年龄 21-65岁

  • 筛查间隔

  • 筛查方案

  • 注意事项


高危人群的定义

   为有多个性伴侣,性生活过早,HIV-HPV感染,机体免疫功能低下,卫生条件差,性保健知识缺乏的妇女。


宫颈病变的诊断程序-三阶梯确诊步骤

  • 细胞学检查(cervical cytology):

    • TBS分期

    • 超薄液基涂片(TCT、LCT)

    • HPV检测(HPV-hc2)

  • 阴道镜检查(colposcopy)

  • 组织病理学诊断(cervical pathology)

    • 宫颈活检

    • 颈管刮宫(ECC)

    • 锥切

    • LEEP


TCT 具体操作步骤

第一步:使用TCT专门的采样器来采集子宫颈细胞样本。

第二步:与常规细胞涂片不同的是,TCT是将采集器置入装有细胞保存液的小瓶中进行漂洗

第三步:使用全自动细胞检测仪将样本分散并过滤,以减少血液、粘液及炎症组织的残迹

  • 第四步:显微检测和诊断


TCT结果的意义    -鳞状上皮异常

  • ASC 非典型鳞状细胞

    • ASC-US不能明确意义的非典型鳞状细胞

    • ASC-H 非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变

  • LSIL低度鳞状上皮内病变

    • HPV细胞病理作用的核周空穴细胞

    • CIN1轻度非典型增生

  • HSIL高度鳞状上皮内病变

    • CIN2和CIN3(中、重度非典型增生)

    • CIS(原位癌)

  • Scc鳞状细胞癌


TCT结果的意义     -腺细胞异常

  • AGC 非典型腺细胞

    • 非典型颈管腺细胞

    • 非典型宫内膜腺细胞

  • 非典型颈管腺细胞倾向瘤变

  • 颈管原位腺癌

  • 腺癌


其它恶性肿瘤

  • 原发于宫颈及宫体的不常见肿瘤

    • 小细胞未分化癌

    • 类癌

    • 恶性混合中胚叶肿瘤

    • 肉瘤

    • 恶性黑色素瘤

  • 转移癌


ASC

子宫颈细胞学检查(TBS分类)

阴道镜检查及子宫颈活组织检查或子宫颈管内膜刮除术

高危HPV(-)

6个月复查

高危HPV(+)

AGC

LSIL

HSIL


Hpv hc2
HPV-HC2

  • 2003年FDA准许用于宫颈癌筛查

  • 可同时检出13种高危型HPV

  • 是现今最灵敏的CIN和宫颈癌筛查方法

  • 与LBC是最佳组合


高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理

  使用安全套阻断传染源,6个月复查细胞学,一年以后复查细胞学和HPV。


阴道镜需要掌握如下技术

  • 宫颈的生理和病理

  • 如何识别转化区

  • 掌握阴道镜的诊断标准

  • 掌握确定活检部位的技术


阴道镜检查

  • 需要确定是否为满意的阴道镜,

  • 满意的阴道镜:可观察到全部转化区

  • 不满意的阴道镜:

  • 颈管内病变漏诊,

  • 超出视野病变漏诊

  • 观察图象颜色,表面构形及血管结构,碘试验

  • 初步诊断宫颈病变并确定活检部位

  • HG-SIL均应接受阴道镜检查


阴道镜表现

  • 红色区域的碘不着色,值得注意。这是比较典型的先天转化区所形成的不着色。其特点是分布于转化区内,在柱状上皮的鳞状化生过程中所形成的不成熟的鳞状上皮细胞区域。其醋白边界不清楚,碘不着色区域亦无明显边界,从柱状上皮到鳞状上皮间呈渐变趋势。


阴道镜表现

白色上皮

厚白色上皮


阴道镜表现

镶嵌

白环


阴道镜表现

异型血管

点状血管


镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。


2005 v isual inspection with acetic acid via
2005 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。中国癌症基金会筛查及早诊早治指南:在经济不发达地区,可用肉眼观察方法(Visual Inspection with Acetic Acid ,VIA)进行筛查。对明显病变部位取材活体检查,不失为一种检查方法。


宫颈活检 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。

  • 活检应包括病变和周边组织

  • 取材要包括上皮和间质

  • 临床或细胞学可疑而活检阴性时,应重复取材


ECC 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。检查

  • 细胞学异常

  •  临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意

  •  镜下活检阴性


CKC 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。适应症

  • 高度CIN

  • 要求保留生育功能的CINIII

  • 原位癌可疑早浸

  • 要求保留生育的可疑原位癌,局灶的原位癌或局灶的微侵润癌

  • 拒绝物理治疗的CINI-II或合并高危HPV感染


CKC 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。禁忌

  • 可疑浸润癌或腺癌

  • 妊娠期


不宜 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。LEEP

  • 腺上皮异常

  • ECC阳性

  • 高度CIN侵入宫颈管


诊断性 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。LEEP、宫颈锥切

  • 宫颈细胞学多次阳性阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性,颈管刮除术阴性。

  • 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高,或提示可疑浸润癌。

  • 较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。

  • 宫颈细胞学提示腺上皮异常,无论ECC结果如何。

  • 阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。


Cin 1
CIN 1 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。处理-治疗

  • 观察

  • 治疗前应行宫颈管诊刮。

  • 治疗方法包括:

  • 宫颈病变表面破坏(物理治疗)

  • 宫颈病变切除(CKC、LEEP),

  • 经表面破坏方法治疗后复发的CIN 1,

  • 最好选择宫颈病变切除。

  • 药物治疗的效果正在观察。


Cin 11
CIN 1 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。处理-治疗方法

  • 宫颈病变表面破坏:冷冻、电凝和激光技术。

    各种方法并发症、切净程度、预后无显著差异。

  • 宫颈病变切除:冷刀、激光、电切(LEEP)。

    CKC 优点:可获得组织学标本。CKC和LEEP疗效相同;

  • LEEP

    优点:手术时间短、出血少、

    术后阴道镜易于观察;

    缺点:影响术后病变边缘的切净程度病理评价


Cin 12
CIN 1 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。处理-阴道镜检查结果不满意

  • 最好采用病变切除术

  • 行锥切术,可发现约10%为CIN 2和3。

  • 不建议采用表面破坏术(物理治疗)。

  • 随访:妊娠期、免疫功能抑制、青春期等 特殊情况下。


CINI 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。的随访

6个月复查细胞学,如无异常一年以后复查细胞学和HPV。如细胞学结果>ASCUS或高危型HPV阳性都需要阴道镜检查。


Cin 2 3
CIN 2 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。、3的处理-满意的阴道镜检查

  • 满意的阴道镜检查,除外浸润癌后,

  • 可选择宫颈病变切除术或表面破坏术。

  • 宫颈病变切除术可以得到所切除标本的病理诊断,减少微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。

  • 故强调手术应去除整个移行带,而不仅只是阴道镜下的可见病变。


Cin 2 31
CIN 2 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。、3的处理-阴道镜检查结果不满意

  • 此类患者经诊断性宫颈锥切术后,

    约7%为隐匿性浸润癌。

  • 推荐采用诊断性宫颈病变切除术。


Cinii ciniii
妊娠期的 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。CINII、CINIII

  每2个月一次阴道镜检查,产后6个月再次评估


  • 即筛即治 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。-

      南非Denny等提出

  • 即查即治-

      美国Numnum等提出


CIN 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。治疗后随访

CIN患者治疗后有40-90/100,000妇女发生浸   润癌的可能,是正常人群的4-5倍,平均发生年限为8年;

锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,术后4-6月随访一次 ;

随访内容:

宫颈涂片、 HPV检测、阴道镜、病理学检查


小结 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。(关于HPV)

  • HPV阳性,只是一种病毒感染,不是疾病,不需治疗,CIN才是病,通过治疗CIN,可达到排除病毒的效果。

  • 目前预防性疫苗(6、11、16、18型)已进入三期临床试验,疫苗的出现将是宫颈癌防治的又一突破,但还需最少10-20年的临床考证。


小结 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。(关于阴道镜)

  • 配合细胞学检查, 指导取活检部位, 免去不必要活检, 留存资料, 追踪观察

  • 用于阴道细胞学异常或可疑患者, 临床癌不用.


小结 镶嵌即指不规则增生的血管将异常增生的白色上皮分割成多个多边形的图像异常增生的上皮可以是白色上皮,也可以是高型别的腺开口,醋酸作用后基底 变白,边界清楚。(宫頚癌发展的特点)

  • 癌前病变、原位癌进展缓慢, 浸润期加快

  • 通过正规的筛查可明显降低宫颈癌的发病率。


愿我们做个快乐女人,我们要努力让所有的女人都快乐 愿我们做个快乐女人,我们要努力让所有的女人都快乐 


谢谢!愿我们做个快乐女人,我们要努力让所有的女人都快乐 


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