Доцент В.А. Мазурок

1. Гемостаз и кровотечение Доцент В.А. Мазурок

2. СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Cпособность организма контролировать текучесть крови при сосудистом повреждении является важнейшим фактором выживания http://www.indstate.edu/thcme/mwking/blood-coagulation.html

3. http://baximg.baxter.com/images/investors/financial/annual_report/1996/fibrinsealant.gifhttp://baximg.baxter.com/images/investors/financial/annual_report/1996/fibrinsealant.gif ФИБРИНОГЕН – волокнистый растворимый протеин,составляет 3%плазмы крови

4. СВЕРТЫВАНИЕ Ядрореакции включает только ДВЕ молекулы:фибриноген и тромбин Thrombin Fibrinogen Fibrin Тромбин отщепляет 2 Аи2 B пептида, превращая фибриноген в фибрин. Белки фибрина соединяются, благодаря аффинитету a и b посредством «клейких» расщелин, оставшихся после удаления пептидов A и B.

5. Система свертывания крови напоминает машину Rube Goldberg Неизбежная сложность?

6. Почему каскад? • Множественные шаги каскада усиливают сигнал первого стимула; • Каскад увеличивает эффективность процесса свертывания; • Благодаря большому количеству активных протеаз вблизи места повреждения, сгусток образуется быстрее, повышая шанс на выживание при кровотечении. Ken Miller, http://biocrs.biomed.brown.edu/Darwin/DI/clot/Clotting.html

7. Фазы свертывания крови 1. Сосудистая 2. Тромбоцитарная 3. Коагуляционная

8. Сосудистая фаза • Локальная вазоконстрикция • Адреналин, норадреналин, серотонин и др. • Обнажение тканей (коллаген) активирует тканевой фактор и запускает коагуляцию Tissue Factor

9. Тромбоцитарная фаза • Сосудистый эндотелий предотвращает прилипание и агрегацию тромбоцитов; • При повреждении сосуда начинается адгезия и агрегация тромбоцитов; • Тромбоциты содержат рецепторы для фактора Виллебранда и фибриногена. • Тромбоциты: • Бесклеточные фрагменты мегакариоцитов; • Секретируют факторы свертывания (реакция высвобождения); • Способны менять форму и образовывать густую пробку.

10. ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Адгезия к поврежденному эндотелию; Хранение АДФ и белков, выделяемых при их активации; Агрегация с другими тромбоцитами; Обеспечение поверхности (фосфолипидной матрицы) для осуществления коагуляционных реакций.

11. Адгезия тромбоцитов

12. Агрегация тромбоцитов

13. АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ: • Запускается коллагеном и АДФ. • АДФ усиливает агрегацию благодаря повышению Ca++и снижению цAMФ. • АДФ вызывает изменение формы тромбоцитов, что позволяет их связывание с фибриногеном. • Другие факторы: • Тромбоксан – усиливает агрегацию. • Простациклин – уменьшает агрегацию.

14. Реакция высвобождения тромбоцитов

15. Коагуляционная фаза • Два главных пути • Внутренний • Внешний • Оба пути сходятся в одной точке • 13 растворимых факторов вовлечены в процесс свертывания • Биосинтез этих факторов зависит от витамина К1 и К2 • Большинство факторов – это ферменты • В нормальном состоянии неактивны и способны к последовательной активации

16. ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ Все факторы находятся внутри сосудистого русла Медленный процесс свертывания Лабораторный тест: АЧТВ (АПТВ) ВНЕШНИЙ ПУТЬ Запускающий фактор находится вне сосудистого русла – тканевой фактор Свертывание быстрое (секунды) Лабораторный тест: Протромбиновое время (ПВ)

17. Международная номенклатураплазменных факторов свертывания крови

18. Внутренний путь Внешний путь Контакт с чужерод. поверхностью: коллаген Дефект ткани/ клеток F XII F XIIa F VIIa F VII Ca2+ F XI F XIa Ca2+ F IX F IXa F III (Tissue Thromboplastin) Ca2+ F VIII F VIIIa Platelet Factor 3 Factor F X Factor F Xa Factor F X Ca2+ Ca2+ F Va F V Prothrombin I Thrombin Ca2+ F XIIIa F XIII Fibrinpolymers Fibrinmonomers Fibrinogen Сшитая фибрин. сеть Каскад коагуляции

19. Общий вид коагуляции

20. Действие тромбина

21. Протеин С

22. ПДФ D-димер

23. Активаторы фибринолиза F XIIa, калликреин, урокиназа, стрептокиназа

24. Ингибитор фибринолиза

25. F Va F V Эффект АТ III/Гепарина Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Collagen FXII activator Tissue/Cell Defect F XII F XIIa F VIIa F VII Ca2+ F XI F XIa Ca2+ F IX F IXa F III (Tissue Thromboplastin) Ca2+ F VIII F VIIIa Platelet Factor 3 Factor F X Factor F Xa Factor F X Ca2+ Ca2+ Prothrombin I Thrombin Ca2+ F XIIIa F XIII Fibrinpolymers Fibrinmonomers Fibrinogen CrosslinkedFibrin Meshwork

26. F Va F V Тромбиновое время (TВ) Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Collagen FXII activator Tissue/Cell Defect F XII F XIIa F VIIa F VII Ca2+ F XI F XIa Ca2+ F IX F IXa F III (Tissue Thromboplastin) Ca2+ F VIII F VIIIa Platelet Factor 3 Factor F X Factor F Xa Factor F X Ca2+ Ca2+ Prothrombin I Thrombin Ca2+ F XIIIa F XIII Fibrinpolymers Fibrinmonomers Fibrinogen CrosslinkedFibrin Meshwork

27. ПВ по Quick Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Collagen FXII activator Tissue/Cell Defect F XII F XIIa F VIIa F VII Ca2+ F XI F XIa Ca2+ F IX F IXa F III (Tissue Thromboplastin) Ca2+ F VIII F VIIIa Platelet Factor 3 Factor F X Factor F Xa Factor F X Ca2+ Ca2+ F Va F V Prothrombin I Thrombin Ca2+ F XIIIa F XIII Fibrinpolymers Fibrinmonomers Fibrinogen CrosslinkedFibrin Meshwork

28. АЧТВ(АПТВ) Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Collagen FXII activator Tissue/Cell Defect F XII F XIIa F VIIa F VII Ca2+ F XI F XIa Ca2+ F IX F IXa F III (Tissue Thromboplastin) Ca2+ F VIII F VIIIa Platelet Factor 3 Factor F X Factor F Xa Factor F X Ca2+ Ca2+ F Va F V Prothrombin I Thrombin Ca2+ F XIIIa F XIII Fibrinpolymers Fibrinmonomers Fibrinogen CrosslinkedFibrin Meshwork

29. КОАГУЛОГРАММА

30. Тромбоз • Артериальный • Белый тромб: • Прилипание тромбоцитов к эндотелию артерии; • Инфаркт миокарда, инсульт, ишемия. • Венозный • Красный тромб: • Образуется в зонах застойного кровотока; • Тромбоз глубоких вен, застойная сердечная недостаточность, опухоли, зоны оперативных вмешательств.

31. Коагулопатия • Снижение количества факторов свертывания • Безвозвратная утрата, дилюция; • Гипотермия (< 350 С) • Снижение активности каскада коагуляции; • Замедление ферментативных процессов; • Усиление фибринолиза; • Нарушение функции тромбоцитов. • ДВС – синдром; • Наследственные и приобретенные дефекты.

32. Причина кровоточивости • Гипокоагуляция • Острый фибринолиз • Тромбоцитопения • Гипотермия ?

33. Диагностика коагулопатии • Лабораторные данные • Нет надежного, простого, быстрого теста • Необходимый минимум: • Количество тромбоцитов • АЧТВ • Протромбиновое время (МНО) • Фибриноген • D-димеры По: HardyJF et al. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can. J. of Anesthesia 51:293-310 (2004)

34. Диагностика коагулопатии УдлиненоАЧТВ Патология внутреннегопути Нормальное ПВ (каскада коагуляции) Нормальное АЧТВ Патология внешнего пути УдлиненоПВ Удлинено АЧТВ Патология общего пути Удлинено ПВ

35. Коррекция коагулопатии • Согревание • Эритроциты • Свежезамороженная плазма • Факторы свертывания • Тромбоциты • Медикаментозные средства

36. Предотвращение и коррекция гипотермии – – ключевая задача борьбы с коагулопатией при ОМК

37. ЭритроцитыHardy J-F, Moerloose P, Samama M.// Canadian Journal of Anesthesia 51:293-310 (2004) • Модулируют ответ активированных тромбоцитов • Содержат АДФ • Активируют ЦОГ тромбоцитов • Увеличивают образование тромбоксана А2 • «Вытесняют» тромбоциты к стенке сосуда • 7 кратное увеличение концентрации тромбоцитов в пристеночном слое (По: Uijttewaal WS et al. Near-wall excess of platelets induced by lateral migration of erythrocytes in flowing blood. Am J Physiol, 1993.)

38. Sylvain Bélisle, MD, FRCPC, Montreal Heart Institute

39. Медикаментозные средства • Препараты местного действия; • Лизиновые аналоги • Е-АКК (Amicar); • Транексамовая кислота (Сyclokapron). • Апротинин; • Контрикал, трасилол, гордокс • Novoseven (Рекомбинантный VIIа); • Реместип (Terlipressin).

40. Прокоагулянты • Витамин К (Phytonadione (K1), Mephyton) • Энтерально: 5 мг, табл • Плазменные факторы– гемофилия • ФакторVIII(AHF); • Фактор IXкомплекс (Konyne HT, Proplex T); • Парентерально во флаконах. • Из-за риска заражения ВИЧ стали выпускать рекомбинантые препараты • В т.ч. трансгенные козы секретируют факторы свертывания с молоком