Seminario per la divulgazione del PROTOCOLLO
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Dott.ssa Daniela Dall’Olio Dirigente Medico Centro Anestesia-Rianimazione P.O. di Mantova PowerPoint PPT Presentation


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Seminario per la divulgazione del PROTOCOLLO per la gestione del paziente adulto con sepsi severa e shock settico. Dott.ssa Daniela Dall’Olio Dirigente Medico Centro Anestesia-Rianimazione P.O. di Mantova. Mantova, 18/05/2010. Di cosa parliamo quando parliamo di…. Sepsi ?.

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Dott.ssa Daniela Dall’Olio Dirigente Medico Centro Anestesia-Rianimazione P.O. di Mantova

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Presentation Transcript


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

Seminario per la divulgazione del PROTOCOLLO per la gestione del paziente adulto con sepsi severa e shock settico

Dott.ssa Daniela Dall’Olio

Dirigente Medico

Centro Anestesia-Rianimazione

P.O. di Mantova

Mantova, 18/05/2010


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

Di cosa parliamo quando parliamo di…

  • Sepsi ?


Sepsi stadi e definizioni

Sepsi: Stadi e Definizioni

Risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico, comprendente  2 di quanto segue:

Temperatura  38oc o  36oc.

Frequenza cardiaca  90 battiti/min.

Frequenza respiratoria  20/min o PaCO2 32 mmhg.

Conta dei leucociti  12.000/mm3o 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”)  10%.

Infezione/

Trauma

Sepsi

Sepsi Grave

SIRS

  • SIRS con segni di infezione presunta o confermata

SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica

Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.


Sepsi stadi e definizioni1

Sepsi: Stadi e Definizioni

Infezione/Trauma

Sepsi

Sepsi Grave

SIRS

  • Sepsi con  1 segno di insufficienza d’organo

    • Renale

    • Respiratoria

    • Epatica

    • Ematologica

    • CNS

    • Acidosi metabolica inspiegata

Cardiovascolare (ipotensione refrattaria a fluidi)

Shock Settico

Bone e coll. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

Inflammation, coagulation, and apoptosis are intimately linked. If left uncontrolled, the vicious cycles of inflammation and coagulation can lead to widespread inflammation, thrombosis, cell death. This lead to organ failure and ultimately death,1

.

Continuum of Disease: From Infection to Septic Shock

Endothelial Dysfunction

Microvascular Thrombosis

The Cytoprotective

Protein C pathway

Tissue hypoperfusion

Cellular Hypoxia

Apoptosis

Tissue injury and Organ Dysfunction

1 Mosnier at al. Blood 2007

.2 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Chest 1992;101;1644-1655. 3. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et al. Crit Care Med 2004;32:1825-1831. 4. Kleinpell RM. Crit Care Nurs Clin N Am 2003;15(1):27-34.


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

Disfunzione Endoteliale

Infiammazione

Coagulazione

Fibrinolisi

Ipoperfusione e ipossia tissutale

Alterazioni del flusso

microvascolare

  • Disfunzione Mitocondriale

  • Apoptosi delle cellule

  • endoteliali e tissutali

  • Alterazioni della

  • barriera endoteliale

EDEMA

IPOTENSIONE

MOD

MOF

MORTE


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

  • Segni clinici che devono indurre al sospetto di sepsi

    • •Febbre (>38°) o ipotermia (< 36°)

    • •Tachicardia (90 bpm) non spiegata

    • •Tachipnea (> 20 atti/min) non spiegata

    • •Segni di alterata perfusionecutanea

    • •Shock non spiegato (ad es. da cause ipovolemiche)

    • •Alterazioni mentali ( sopore, confusione mentale)


Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

Dati di laboratorio o emodinamici che inducono al sospetto di sepsi

•Basse resistenze periferiche /aumento della gittata cardiaca

•Aumento del consumo di ossigeno

•Leucocitosi (>12000 GB) o leucopenia(<4000 GB)

•Acidosi lattica non spiegata

•Alterazioni non spiegate dei test di funzione epatica o renale

•Trombocitopenia, dati coagulativi compatibili con CID ( ↓fibrinogeno, allungamento PT/PTT, ↑d-dimero)

•PCR o PCT


Disfunzione d organo

DISFUNZIONE D’ORGANO

SISTEMA NERVOSO CENTRALE Disturbi dello stato di coscienza come agitazione, confusione letargia o coma, non giustificati dalla patologia concomitante o da farmaci somministrati. La valutazione della compromissione neurologica è eseguita con la scala di Glasgow

SISTEMA RESPIRATORIO PaO2/FiO2≤250 o bisogno di ventilazione meccanica

SISTEMA CARDIOVASCOLARE Pressione arteriosa sistolica ≤90 mm Hg o una pressione arteriosa media ≤70 mmHg per almeno 1 ora (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) o la necessità di utilizzare vasopressori per il mantenimento della pressione sistolica≥90mmHg o la pressione arteriosa media ≥70 mmHg

EMATOLOGICO Conta piastrinica< 80,000/mm³ o un decremento della conta piastrinica del 50% dal valore massimo registrato precedentemente negli ultimi 3 giorni

FUNZIONE EPATICA Bilirubina >2.0 mg/dl per motivi non altrimenti spiegati (calcolosi, farmaci, etc).

SISTEMA RENALE Diuresi oraria ≤0.5 ml/kg/h nonostante adeguata espansione volumetrica o incremento della creatinina(> 50% dal valore basale) o richiesta di dialisi

METABOLISMO Acidosi metabolica non altrimenti spiegata, con un danno di alterata perfusione: pH ≤7.30 o BE ≤-5 mEq/L con una lattacidemia>1.5 volte il valore normale


Resuscitazione da completare in 6 ore

RESUSCITAZIONE(da completare in 6 ore )

OBIETTIVI

- Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mm Hg

- Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mm Hg

- Diuresi>0,5 ml/Kg/h

- Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.


A ossigenazione

A. OSSIGENAZIONE

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

Ventimask

O2 4-10 L/min

B. VOLEMIA

PAM< 65 mmHg

500 ml cristalloidi in 30’

da ripetere fino a

PAM ≥65 mmHg o

PVC ≥ 8 mmHg

C. METABOLISMO

Emogasanalisi da

catetere venoso centrale


2 diagnosi

2. DIAGNOSI

A.EMOCOLTURE

  • 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).

  • B. ALTRI PRELIEVI COLTURALI

  • in base alla presentazione clinica:

  • rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

    • .


3 terapia antibiotica empirica entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali

3. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICAEntro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali

  • SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE

  • in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle patologie concomitanti


  • Dott ssa daniela dall olio dirigente medico centro anestesia rianimazione p o di mantova

    RACCOMANDAZIONI

    Mantenere la glicemia <150 mg/dl

    Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio

    Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto

    E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.


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