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Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral

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Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral. Dr Lascaux Anne-Sophie Service d’immunologie clinique Hôpital Henri Mondor . Sujets abordés. Observance et éducation thérapeutique Effets secondaires à long terme (cardiovasculaire, rein, os)

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Presentation Transcript
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Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral

Dr Lascaux Anne-Sophie

Service d’immunologie clinique

Hôpital Henri Mondor

slide2

Sujets abordés

  • Observance et éducation thérapeutique
  • Effets secondaires à long terme (cardiovasculaire, rein, os)
  • Prise en charge des accidents d’exposition
  • Conclusion
d finition de l observance
Définition de l’observance
  • L’observance est un comportement de prise du traitement avec une assiduité et une régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin.
  • L’adhésion, ou motivation du patient pour vivre au quotidien avec son traitement, en est l’un des déterminants.
  • Cette notion s’intègre aujourd’hui dans le cadre plus large de l’éducation à la santé.
les d terminants de l observance dans l infection par le vih
Les déterminants de l’observance dans l’infection par le VIH

Les facteurs susceptibles d’influer sur l’observance sont

multiples :

  • Efficacité du traitement
  • Contraintes de prise
  • Effets indésirables (essentiellement ceux perçus par le patient)
  • Adhésion du patient à la stratégie thérapeutique,
  • Conditions de vie et leur évolution
  • Présence éventuelle d’une dépression (également corrélée, de manière indépendante, à la progression clinique),
  • Organisation du système de soins
slide5

Causes d’interruption du traitement antirétroviral de 1ère ligne

Sous-étude de la cohorte ICONA évaluant la fréquence d’interruption de traitement antirétroviral de 1ère ligne et les facteurs prédictifs d’interruption de traitement pour toxicité et échec chez 872 patients VIH+ initiant une trithérapie.

  • 2 critères primaires ont été définis dans cette analyse :
  • - l’interruption de traitement pour cause d’intolérance à celui-ci (i.e. toxicité basée sur des données de laboratoire, intolérance gastro-intestinale, hypersensibilité, autre effets /symptômes indésirables)
  • - l’interruption de traitement pour décision clinique associée à une faible réponse virologique / immunologique ou des résultats cliniques
  • L’interruption de traitement est définie comme la première fois où l’un des médicament dans un traitement combiné donné est arrêté
  • La cause d’interruption de traitement est définie comme la raison associée à l’interruption d’un traitement prescrit dans une combinaison donnée
causes principales d arr t des arv chez patients na fs
Causes principales d’arrêt des ARV chez patients naïfs

8%n=25

20%n=61

58%

n=182

14%n=44

I.CO.N.A. Study: Reasons for discontinuation of HAART

  • Suivi médian sur 45 semaines: 312/862 patients (36.2%) ont arrêté le traitement.

Echec virologique

Pb d’observance

Toxicité

Autre

d’Arminio Monforte A. et al. AIDS 2000;14:499–507

une meilleure restauration immunitaire chez les patients observants
Une meilleure restauration immunitaire chez les patients observants

Étude Wood (1/2)

Étude observationnelle évaluant l’impact de l’observance sur le niveau de restauration immunitaire chez 1 522 patients VIH sous ARV

  • Patients naïfs dont la trithérapie à base d’INNTI (n = 439) ou d’IP (n = 1 083) a été initiée entre le 1er aout 1996 et le 31 juillet 2000
  • Stratification des patients en fonction de :
    • Observance :
      • Patients observants
      • Patients non-observants (prise de moins de 75% du traitement pendant la 1er année de traitement)
    • Taux de CD4 à l’inclusion (parmi les patients observants et non-observants) :
      • < 50 cellules/mm3
      • Entre 50 et 199 cellules/mm3
      • ≥ 200 cellules/mm3
  • Définition de la restauration immunitaire : gain de CD4 > 50 cellules/mm3
  • Durée de suivi : 24 mois (5 périodes de suivi de 15 semaines)
slide8

Étude Wood (2/2)

100

100

100

90

90

90

80

80

80

70

70

70

60

60

60

50

50

50

40

40

40

30

30

30

20

20

20

10

10

10

0

0

0

0

0

0

6

6

6

12

12

12

18

18

18

24

24

24

75% Adhérent

<75% Adhérent

Près de 90% des patients observants ont un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3 à 24 mois

Probabilité cumulée d’un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3versus inclusion (Kaplan-Meier)

Patients ayant un taux de CD4

< 50 cellules/mm3 à l’inclusion

Patients ayant un taux de CD4 entre 50 et 199 cellules/mm3 à l’inclusion

Patients ayant un taux de CD4

≥ 200 cellules/mm3 à l’inclusion

91,9%

91,7%

88,8%

Log-Rankp<0.001

Log-Rankp<0.001

Log-Rankp<0.001

58,7%

57,2%

Probabilité de restauration immune  50 cellules/mm3

Probabilité de restauration immune  50 cellules/mm3

Probabilité de restauration immune  50 cellules/mm3

56,1%

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

5. Wood E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004 ; 35 : 261-8.

le degr d observance est significativement associ au risque d chec virologique

Étude Paterson (2/2)

Le degré d’observance est significativement associé au risque d’échec virologique

Relation entre observance et échec virologique

p < 0.001

Le degré d’observance était significativement corrélé au risque d’échec virologique (p<0.001).Une observance ≥ 95% (moins d’une erreur/sem) était associée à l’incidence d’échec virologique la plus faible.

6. Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 21-30.

slide10
Il existe une relation forte et statistiquement significative entre le degrés d’observance et le risque de progression vers le stade SIDA

Proportion de patients sans progression vers le stade SIDA en fonction du niveau d\'observance

Niveau d’observance:

> 90%

51 à 90%

≤ 50%

Durée d’observation (mois)

9. Bangsberg DR et al. AIDS 2001 ; 15 : 1181-3.

pourquoi les patients manquent ils des prises de leur traitement
Pourquoi les patients manquent-ils des prises de leur traitement?

Raisons rapportées pour manquer des prises

%

0

10

20

30

40

50

60

52

Simple oubli / trop occupé

46

En déplacement

45

Changement dans les habitudes quotidiennes

27

Déprimé / dépassé

20

Arrêt momentané du traitement

20

A court de médicament

19

Trop de comprimés

19

Inquiétude sur une accoutumance aux produits

18

Crainte de la toxicité du traitement

17

Pour éviter les effets indésirables

17

Crainte que les autres s’en aperçoivent

16

Volonté d’oublier la maladie

14

Confusion des instructions de prise

13

Ne pense pas que le traitement améliore son état

10

Pour que le médicament dure plus longtemps

9

A entendu dire que le traitement était néfaste

3. Gifford AL et al. JAIDS 2000 ; 23 : 386–395.

la tol rance est un facteur cl de l observance
La tolérance est un facteur clé de l’observance

0

5

10

15

Mean scores for relative impact of attributeson adherence

  • Patients traités depuis longtemps: impact des différents items sur l’observance
  • Le nombre total de comprimés, la fréquence des prises et les effets secondaires ont un impact majeur sur l’observance.

Total pills per day

14

Dosing frequency

13

Adverse events

12

Diet restrictions

11

Pill size

10

No of refills

9

No of copays

9

No of prescriptions

8

n=299

No of bottles

8

Bedtime dosing

6

Mean attribute importance score (%)

Stone VE, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:808–16

quels sont les besoins des patients infect s par le vih en mati re de prise de traitement arv
Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?

Préférence des patients en fonction du nombre de prises et de comprimés

100

93%

84%

90

80

1 prise / jour

69%

70

62%

59%

2 prises / jour

60

% de patients préférant

50

41%

38%

40

31%

30

16%

20

7%

10

0

>8 cps

8 cps

6 cps

4 cps

3 cps

11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

les effets secondaires digestifs sont une raison majeure d arr t du traitement
Les effets secondaires digestifs sont une raison majeure d’arrêt du traitement

11

7

7

6

6

5

5

5

5

Patients (%) who discontinued HAART due to a particular AE*

30

(n=84)

27

25

20

18

Patients (%)

15

16

12

10

5

0

Abnormal absoluteneutrophil count

Nausea

Vomiting

Dysphagia

Insomnia

Tiredness /fatigue

Neuropathy

Diarrhoea

GI disturbance

Headache

Hypersensitivityreaction / rash

Dizziness

Anaemia

* >1 reason may have been noted from each individual

Adapted from O’Brien ME et al., JAIDS 2003; 34:407–14

quels sont les besoins des patients infect s par le vih en mati re de prise de traitement arv1
Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?
  • Les patients préfèrent des traitements plus simples
    • Moins de comprimés
    • Moins de prises
    • Sans contrainte alimentaire
    • Moins d’effets secondaires digestifs
  • Quand un traitement répond aux préférences du patient, celui-ci est plus souvent observant
  • Associé à une bonne observance, un traitement a plus de chances d’être efficace

11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

en pratique
En pratique
  • Nombreux arrêts de traitement et problèmes d’observance
  • Effets secondaires fréquents pour lesquels des solutions existent
  • Nombre de comprimés et fréquence des prises à discuter au cas par cas
  • Ne pas hésiter à en parler avec le médecin
  • Ne pas hésiter à demander de l’aide
a votre disposition
A votre disposition
  • Consultation d’observance et d’éducation thérapeutique depuis 3 ans
  • Chrystel CHESNEL et Patricia RONCOLI
  • Tous les jours
  • Sur les conseils du médecin référent mais aussi si vous le souhaitez
  • Questionnaire d’évaluation de satisfaction de la consultation en cours de réalisation
risque cardiovasculaire
Risque cardiovasculaire
  • Fréquence des maladies cardiovasculaires
    • Facteurs de risques importants (tabac)
    • Rôle des antirétroviraux (IP)
    • Rôle propre de l’infection par le VIH
  • Scanner coronaire: VIH+ ont un âge coronaire > 15 ans/ VIH-
  • Plaques d’athérome 59% chez VIH+ contre 34% chez VIH- chez sujets de 40 ans
slide22

Etude D:A:D: IP associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde

8.0

IP

NNRTIs

4.0

Adjusted relative rate (95% CI)

2.0

1.0

0.5

0

<1

1–2

2–3

3–4

4–5

5–6

>6

Exposition (années)

Nouveaux IP ne sont probablement pas liés au même risque

Friis-Møller N, et al. N Engl J Med 2007;356:1723–35

troubles m taboliques
Troubles métaboliques
  • Perturbations du métabolisme lipidique multifactoriel
    • Antirétroviraux
    • Age
    • Etat nutritionnel
    • Inflammation liée au VIH
    • Prise en charge précoce car FDR cardiovasculaire
  • Fréquence des troubles du métabolisme glucidique
    • Insulinorésistance 40% (IP)
    • Diabète 3%
complications osseuses
Complications osseuses
  • Ostéoporose 3 à 22%
  • Ostéopénie 23 à 65%
  • Carence en vitamine D Fréquente
dmo et hiv
DMO et HIV

Facteurs mode de vie

  • Tabac
  • Manque d’exercice
  • Alcool

Facteurs patient

  • Femme
  • Caucasian
  • Histoire familiale
  • Traitements (stéroïdes)

HIV

  • Durée de l’infection
  • Niveau de charge virale
  • Traitement antiretroviral
  • Hypogonadisme
  • Malnutrition – Carence vitamin D
  • NHS. Your Health. Your Choices. Osteoporosis. Available at www.nhs.co.uk/Conditions/Ostoeporosis/Pages/Causes.aspx 2. National Osteoporosis Foundation. Available at www.nof.org/prevention/risk/htm 3. Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20:2165–2174 4. Bruera D, et al. AIDS 2003; 17:1917–1923 (N=142) 5. Fausto A, et al. Bone 2006; 38:893–897 (N=161) 5. Tebas P, et al AIDS 2000; 14:F63–F67 (N=112)
pr valence des fractures selon le statut hiv status chez la femme
Prévalence des fractures selon le statut HIV status chez la femme

HIV+

HIV-

7

6

Overall comparison p=0.002

5

4

Fracture prevalence/100 persons

3

2

1

0

40-49

70-79

50-59

60-69

30-39

Years

Triant VA et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3499-3504

complications r nales
Complications rénales
  • Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, au diabète, aux co-infections et aux causes vasculaires
  • 5% des patients ont une IRC
  • Surveillance régulière de la fonction rénale et choisir des traitements peu néphrotoxiques
pr vention de ces risques
Prévention de ces risques
  • Règles hygiéno-diététiques
  • Cs diététicienne: enquête alimentaire
  • Exercice physique
  • Sevrage tabagique: AIDE+++
    • Après IDM arrêt chez 51% des sujets VIH+ contre 80% VIH-
  • Modification du traitement antirétroviral
  • Contrôle HTA
  • Prescription d’hypolipémiants
  • Prescription calcium et vitamine D
  • Surveillance de la fonction rénale
en pratique1
En pratique
  • Connaissance par les médecins de ces complications
  • Bilan annuel de dépistage de ces différents risques métaboliques
  • Surveillance proposée par un bilan cardio-respiratoire préventif en HDJ
  • Prendre en compte les conseils de vie
modes de transmission transmission sexuelle
Modes de transmissionTransmission sexuelle
  • VIH beaucoup moins contagieux que autres MST (syphilis 30%, hépatite B 3%, VIH 0,3%)
  • Pénétration anale 5 fois plus à risque que pénétration vaginale
  • Risque très faible avec rapports orogénitaux
  • Circoncision diminue de 2/3 le risque d’infection chez l’homme
  • Risque nul: baiser
modes de transmission transmission sexuelle1
Modes de transmissionTransmission sexuelle
  • Facteurs augmentant le risque de transmission:
    • Primo-infection ou stade SIDA
    • CD4 <200/mm3
    • Charge virale élevée
    • Infection ou lésion génitale associée ++
    • Ectopie du col chez femme
    • Rapport pendant les règles
    • Saignement lors du rapport (1er rapport, viol)
bases du traitement
Bases du traitement
  • Etudes sur premières étapes de l’infection:
    • Délai < 4-8h avant contact virus-cellule
    • Délai < 48h avant contact avec organes lymphoïdes
  • Etudes chez animal: PPE diminue risque
  • Prophylaxie femme enceinte: 15  1%
  • Etude cas-témoin (NEJM 1997): AZT diminue de 79% risque de contamination
prophylaxie post exposition ppe
Prophylaxie post-exposition (PPE)
  • Prise en charge des ARV est assurée par l’Assurance-Maladie
  • Prescription initiale par médecin référent ou médecin urgentiste formé qui devra orienter le sujet exposé vers le médecin référent dans les 48 heures qui suivent l’AES.
  • La PPE doit être débutée le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre l’AES et le début de la PPE pour obtenir l’efficacité optimale est inconnu, ainsi que la durée de la PPE.
  • Les recommandations américaines et françaises proposent une durée de traitement de 4 semaines.
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PPE
  • Association recommandée: efficacité augmentée et résistance diminuée
  • Trithérapie: Ténofovir + Emtricitabine + Lopinavir (TRUVADA + KALETRA)
  • Eviter pour risque d’intolérance: abacavir, névirapine, efavirenz, indinavir et association d4T+ddI
  • Autre selon traitement du patient source
conduite tenir lors d un aes
Conduite à tenir lors d’un AES
  • Se rendre aux urgences de l’hôpital
  • Evaluation de risque
  • Prescription d’une prophylaxie à débuter le plus rapidement possible pour une durée de 4 semaines
  • Suivi dans le service d’Immunologie Clinique
conclusion
Conclusion
  • Maladie chronique nécessitant un suivi régulier
  • Progrès thérapeutiques certains
  • Toxicité au long cours des traitements
  • Surveillance et prise en charge régulière
ad