UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 3 Paziente etilista, DOP, Percorso di cura CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

2. Il paziente e il suo problema recente(anamnesi patologica prossima) Viene ricoverato nel Reparto di medicina, con ricovero urgente da PS il Sig. MC di anni 40 con la seguente diagnosi di ricovero “Insufficienza epatica acuta in paziente affetto da cirrosi esotossica-metabolica in classe Child B 9, diabete tipo 2 scompensato e cardiomiopatia dilatativa. Il paziente si è presentato al PS da solo, accompagnato dal personale del 118, chiamato dal paziente stesso. Il paziente era già noto al Reparto per precedente ricovero e presa in carico in DH.

3. Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota) Il paziente è alcolista da molti anni. E’ stato in carico al SERT per “sindrome da dipendenza alcolica”, ma non ha mostrato collaborazione alla disassuefazione. Ha avuto sospensione di patente per guida in stato di ebbrezza.

4. Il paziente e la sua situazione sociale(familiare, abitativa, economica) Il paziente riferisce: • di essere figlio adottivo, di vivere solo in casa di proprietà • la madre è deceduta. Il padre è vivente, in condizioni economiche agiate, residente in altra abitazione • di avere relazioni conflittuali con il padre, relazione instabile con una compagna che attualmente si è allontanata per la difficile situazione. • di essere senza occupazione, di ricevere un piccolo aiuto economico dal padre, ma dichiara difficoltà economiche. • non avere attivato servizi,presidi, ausili, benefici economici

5. L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio • Paziente vigile, collaborante, orientato, con eloquio rallentato, stato cognitivo conservato (MMS 28) • Anemia macrocitica (Hb 8.4 g/dl, MCV 111.6 fl) • Piastrinopenia: 47 migl/mmc • Indici di funzionalità epatica alterati: GOT 80 U/L; GPT 42/U/L; gamma GT 219 U/L; iperbilirubinemia (bilirubina totale 7.50mg/dl; bilirubina diretta 4.14 mg/dl); fosfatasi alcalina 252U/L; ipoalbuminemia (2.1 g/dl) • Diabete scompensato: glicemia 250mg/dl; Hb glicata 8.2% • ECO cardio: Dilatazione VSX, ipertrofia settale, PA 150/90 • Eco addome: fegato di dimensioni aumentate, alterazioni ecostrutturali e contorni irregolari, splenomegalia • EGDS: varici esofagee F2, gastropatia congestizia, ipertensione portale E.O. infermieristico e tutelare Autonomia nella cura della persona e nel movimento

6. Assistenza medica Viene somministrata terapia per diabete (insulina), cirrosi (albumina, vitamine B, folati) Viene richiesto colloquio psichiatrico: depressione (GDS 23), ciclotimia, instabilità delle relazioni personali, conflittualità con il padre adottivo, personalità narcisistica con tendenza a negare le gravi condizioni cliniche.Terapia con sereprile Viene richiesta consulenza neurologica per crisi convulsiva da sindrome astinenziale: Vengono richiesti EEG e TAC encefalo: negativi. Terapia con diazepam e tiapride

7. La previsione della assistenza territoriale Alla stabilizzazione del quadro clinico legato allo scompenso epatico e glicometabolico (riduzione della glicemia a 150 mg/dl), tenuto conto del grave disturbo di dipendenza da alcool, della depressione e della grave forma di cirrosi, il medico del Reparto chiede al paziente la disponibilità a sottoporsi a terapia per disassuefazione alcolica e successivamente ad un percorso psicoterapeutico di riabilitatazione. Viene pianificata una DOP per il possibile trasferimento nella Casa di Cura Villa Rosa (disassuefazione) e successivamente per un percorso di reinserimento sociale e lavorativo

8. Quesiti Lo studente deve: • Indicare la complessità del paziente alla dimissione • Indicare i bisogni di salute multidimensionale • Stendere il PAI • Indicare la Procedura DOP appropriata • Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

9. 1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione • Complessità sanitaria: strumento “ISM” • Complessità assistenziale: strumento “Indice di Barthel” • Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”

10. Complessità sanitaria (Indice di Severità di Malattia ISM)

18. Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Malattie ISM0 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni ISM1 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM2 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM3 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento ISM4

19. Comorbilità/polipatologia Viene classificata con Classe 1-4 Classe1 nessuna malattia con ISM > 2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 Classe2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 Classe3 2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4 Classe4

20. Patologie e ISM …………… …………… …………….. …………….. Classe di comorbilità ………………….. Complessità sanitaria

21. C O M P LE S S I T A’ ASSISTENZIALE Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo Grado di autonomia…………….. I NDICE D I B ARTHEL Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta Grado di autonomia………………

22. Scheda ONAS C O M P LE S S I T A’ SOCIALE Giudizio di complessità sociale 400- 280 alta 270- 150 media 140- 40 bassa

23. 2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale Strumento: “Check-list ICF” • Funzioni e strutture • Attività e partecipazione • Fattori ambientali

24. Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

33. 3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” • Sezione ambientale • Sezione sanitaria • Sezione assistenziale

34. PAI - Sezione Ambientale

35. PAI - Sezione Sanitaria

36. PAI - Sezione Assistenziale

37. PAI – Sezione Assistenziale

38. 4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP 1° Azione………………. Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… Chi Dove Come 5° Azione………………… Chi Dove Come

39. 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi • Assistenza a breve termine (1-3 mesi) • Assistenza a medio termine (3-6 mesi) • Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)