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PARLIAMO LA STESSA LINGUA? DAL LEAKAGE ALLA FISTOLA giovanni.butturini@univr.it

PARLIAMO LA STESSA LINGUA? DAL LEAKAGE ALLA FISTOLA giovanni.butturini@univr.it. Definire . Fissare, chiarire, descrivere mediante gli elementi necessari, fornire un’idea chiara e distinta [ dal lat definire , der. di finis “confine”]

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PARLIAMO LA STESSA LINGUA? DAL LEAKAGE ALLA FISTOLA giovanni.butturini@univr.it

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Presentation Transcript


  1. PARLIAMO LA STESSA LINGUA? DAL LEAKAGE ALLA FISTOLAgiovanni.butturini@univr.it

  2. Definire. Fissare, chiarire, descrivere mediante gli elementi necessari, fornire un’idea chiara e distinta [ dal lat definire, der. di finis “confine”] Classificare. Ripartire, distribuire in raggruppamenti secondo le più o meno evidenti affinità; valutare mediante l’attribuzione di un voto o di un punteggio [dal lat classe e –ficare] Trattare. Applicare determinati metodi o procedimenti a corpi, sostanze od organismi allo scopo di ottenere particolari effetti [dal lat tractare, intensivo di trahere “trarre”]

  3. La storia • I conti non tornano… Fabre JM, Houre S, Manderscheid JC et al. Surgery for left-sided pancreatic cancer. Br J Surg 1996;83:1065-70. 116 distal pancreatectomies with 4 PF (3.5%) …ma 27% tasso di reintervento (emorragia e sepsi)

  4. L’importanza della Definizione Dig Surg. 2004;21(1):54-59. Pancreatic Fistula Rate after Pancreatic Resection. The Importance of Definitions.Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P.Surgical Science Department, Pancreatic Unit, University of Verona, Italy.

  5. Score system applied to the definitions • SCORE OUTPUT (cc/day) TIMING (p.o day)* • 1 >10 <4* • 2 >25 =4 <8 • 3 >50 =8 <11 • 4 >100 =>11 • Timing: The sum between starting day and duration of the complication.

  6. A scoring system for pancreatic fistula definitions. Author Timing* Output (cc/day) Final score • Yeo 11 >50 7 • Chew 11 >50 7 • Young 11 >50 7 • Ihse 15 >25 6 • Parviainen 8 >50 6 • Andivot 4 >100 6 • Park 8 >50 6 • Buchler 11 >30 6 • Cogbill 4 >50 5 • Heslin 8 >30 5 • Pederzoli 8 >10 4 • Buchler 4 >10 3 • Howard TJ 6 >10 3 • Slim 5 >10 3 *Timing: The sum between starting day and duration of the complication.

  7. Four final definitions summarizing the current pancreatic fistula concept according to the literature • D1: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since the 5th p.o day or for more than 5 days. (Score 3) • D2: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since the 8th p.o day or for more than 8 days. (Score 4) • D3: Output more than 25 cc/day of amylase rich fluid since the 8th p.o day or for more than 8 days. (Score 5 and 6) • D4: Output more than 50 cc/day of amylase rich fluid since the 11th p.o day or for more than 11 days. (Score 7)*

  8. Pazienti • 242 resezioni pancreatiche da Nov 1996 a Dicembre 2000, Singola Istituzione, medesima equipe chirurgica. • 200 DCP, 25 Frey’s procedure, 12 pancreatectomie intermedie, 5 Beger’s operation.

  9. Incidenza di fistola pancreatica in 242 pazienti usando 4 differenti definizioni Definition Pancreatic fistula n. % D1: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since 5th p.o day or for more than 5 days 69 28.5 D2: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since 8th p.o day or for more than 8 days 44 18.5 D3: Output between 25 cc/day and 100cc/day of amylase rich fluid since 4th p.o day or for more than 4 days 40 16.5 D4: Output more than 50 cc/day of amylase rich fluid since 11th p.o day or for more than 11 days 24 9.9

  10. I Sofisti (Protagora V sec. a.c.) Se si proponesse a tutti gli uomini di scegliere tra le varie leggi e li si invitasse a scegliere la migliore, ognuno, dopo aver riflettuto, sceglierebbe quella del suo paese: tanto a ciascuno sembrano di gran lunga migliori le proprie leggi

  11. Le buone regole per la diagnosi • Valuta il decorso post-operatorio con occhio critico e senza sofismi… • Considera almeno i due parametri: debito dal drenaggio e tempo di durata dell’output del liquido ricco in amilasi • Ricordati che la fistola è la madre di tutte le complicanze dopo resezione pancreatica • Ricordati che esiste la fistolografia • Cerca di ottenere il dosaggio delle amilasi da raccolte post-operatorie drenate

  12. LA NOSTRA ESPERIENZA • Nel periodo compreso fra Novembre 1996 e Ottobre 2006 sono stati sottoposti a DCP 755 pazienti (439 maschi; 316 femmine) con un’etá mediana di 61 anni (IQR 51-69). 147 pz hanno sviluppato una POPF. • La definizione di fistola utilizzata è la presenza nel drenaggio di almeno 30 ml di liquido ricco in amilasi a partire dalla quarta giornata post-operatoria per almeno 7 giorni .

  13. POPF grado A: degenza postoperatoria mediana è di 11 giorni (IQR 10-12) pari a quella del gruppo dei 408 pazienti non complicati. POPF grado B: prolungata degenza in ospedale con una mediana di 21 giorni(IQR 17-28). POPF grado C: La degenza in ospedale presenta una mediana di 43 giorni (IQR 30,25-53,75). APPLICAZIONE DELLA DEFINIZIONE ELABORATA DALL’ISGPF

  14. POPF di grado A: TRATTAMENTO • Progressiva mobilizzazione dei drenaggi fino alla loro rimozione che avviene entro le tre settimane dall’intervento chirurgico, senza necessità di terapia antibiotica, TPN o EN e analoghi della somatostatina.

  15. POPF di grado B: TRATTAMENTO Dei 104 pz con POPF di grado B: • 23 (22,1%) presentavano una raccolta intraddominale. • Di questi, solo 5 hanno necessitato di un drenaggio percutaneo ECO-CT guidato con risoluzione della raccolta. • Globalmente, 4 pazienti sono stati sottoposti a reintervento per grave emorragia precoce senza un nesso con la fistola pancreatica che è comparsa successivamente nel decorso post-operatorio.

  16. POPF di grado C: TRATTAMENTO (1) • Rappresentano l’ 1,7% di tutti i 755 pazienti operati Il re-intervento può essere basato su diverse opzioni tecniche : • Ampio drenaggio peripancreatico. • Conversione di un’anastomosi pancreatico-enterica in un altro tipo di anastomosi. • Demolizione definitiva dell’anastomosi pancreatica, senza una nuova anastomosi enterica con affondamento del moncone. • Totalizzazione della pancreatectomia.

  17. POPF di grado C: TRATTAMENTO(2) • 12 su 13 pz hanno necessitato di re-intervento chirurgico. • Le cause piú importanti di re-intervento sono state l’emorragia post-DCP e la deiscenza anastomotica.

  18. POPF di grado C: TRATTAMENTO (3) Nei casi di re-intervento tardivo per le complicanze dovute ad una deiscenza parziale o totale dell’anastomosi pancreatica la strategia adottata varia da paziente a paziente: • Il nostro approccio tende ad essere conservativo, evitando la pancreatectomia totale. • È necessario garantire un ampio drenaggio dell’area coinvolta dalla raccolta e se è indispensabile smontare l’anastomosi pancreo-digiunale, si affonda il moncone residuo

  19. POPF di grado C: TRATTAMENTO (4) Nei casi di emorragia causata da rottura di pseudoaneurisma o dalla deiscenza stessa dell’anastomosi: • È indicato, quando possibile, eseguire l’angiografia prima del re-intervento per individuare la fonte del sanguinamento ed eseguire l’embolizzazione del vaso coinvolto. Durante il re-intervento sarà necessario perfezionare l’emostasi ed evacuare gli ematomi intracavitari con drenaggi, oltre al trattamento di eventuali deiscenze dell’anastomosi.

  20. POPF di grado C: MORTALITÀ Quattro pazienti su 13 sono deceduti (30,7% di mortalitá). CAUSE del decesso: • Emoperitoneo causato da pseudoaneurisma dell’arteria epatica, in 3ª giornata dopo il re.intervento. • DIC in pz che aveva subito multipli re-interventi per emorragia addominale, in 78ª giornata. • DIC in pz con shock settico con pancreatite del moncone e parziale deiscenza dell’anastomosi duodeno-digiunale, in 15ª giornata. • Complicanze cardiovascolari in 48ª giornata

  21. CONCLUSIONI • Il grading proposto dall’ISGPF permette di suddividere le fistole in tre gruppi omogenei che differiscono per trattamento e prognosi • Tale definizione può essere applicata anche a serie di pazienti retrospettive per poter paragonare i risultati con altre esperienze

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