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LE COMPLICANZE

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LE COMPLICANZE. Daniele Lazzàra. S.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze Direttore: Dott. A. Petrini. COMPLICANZE COMUNI. Infezione Allentamento asettico Tromboembolie Fratture periprotesiche Lesioni neuro-vascolari. INFEZIONI. Protesi di ginocchio

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LE COMPLICANZE

Daniele Lazzàra

S.C. Ortopedia e Traumatologia,

Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze

Direttore: Dott. A. Petrini

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COMPLICANZE COMUNI

  • Infezione
  • Allentamento asettico
  • Tromboembolie
  • Fratture periprotesiche
  • Lesioni neuro-vascolari
infezioni
INFEZIONI

Protesi di ginocchio

  • 1-2.5% nei primi impianti
  • 5-6% nelle revisioni
  • Fino al 10% nei pazienti a rischio (HIV+, obesi, diabetici, trapiantati, emofilici, A.R. , ecc)

Protesi d’anca

  • 1-3% nei primi impianti
  • 3-5% nelle revisioni
  • Staffilococco aureo ed epidermidis >50%
  • Gram negativi 11%
  • Anaerobi 12%
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INFEZIONI

Classificazione

  • Tipo Presentazione Trattamento
  • Acute 1° mese Debridement postoperatorie
  • Croniche >1° mese Rimozione impianto
  • Acute ematogene >1° mese Debridement o
  • rimozione impianto
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INFEZIONI

Diagnosi

  • Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento, presenza di fistole a livello del tramite chirugico)
  • Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza dall’intervento)
  • Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento, riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con granulociti marcati)
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INFEZIONI

Trattamento

  • Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove infezioni postop., 18% insuccessi)
  • Revisione in due tempi (rimozione della protesi, debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato, terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi)
  • Nelle infezioni a pochi giorni dall’intervento: terapia antibiotica (salvataggio dell’impianto).
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Quadri

radiografici

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ALLENTAMENTO ASETTICO

IN SVEZIA

Causa del 70% delle revisioni PTA Herbert e Malchau, ActaOrthop, 2000

44% delle revisioni di PTG

Robertssonet al, ActaOrthop, 2001

Registro nordico delle PTA (Svezia, Norvegia, Danimarca)

280201 protesi dal 1995 al 2006

HavelinLIet al, ActaOrthop, 2009

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Ipotesi eziopatogenetiche negli anni

Sundfeld M et al, ActaOrthop, 77(2), 2006

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Eziopatogenesi multifattoriale

  • Malattia da “detriti” (POLIETILENE, cemento, metalli, ceramica)
  • Micromovimenti delle componenti
  • Stress shielding (alterata distribuzione dei carichi tra protesi ed osso)
  • Alta pressione del liquido sinoviale (PTA)
  • Presenza di endotossine batteriche
  • Reattività individuale alla presenza del “corpo estraneo –protesi” (genetica)
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Malattia da “detriti” (POLIETILENE)

La presenza di detriti (di dimensione sub-micron) attiva i macrofagi che li fagocitano liberando tutta una serie di citochine (proteine che fungono da messaggeri, IL1α, IL1β, IL6, TNFα, PGE2) che a loro volta:

-richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la differenziazione e l’attivazione dell’attività osteoclastica e, dunque, di demolizione del patrimonio osseo

-si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando esponenzialmente l’attività destruente

-deprimono l’attività osteoblastica

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Malattia da “detriti” (POLIETILENE)

L’aumentata attività osteoclastica produce lacune ossee sempre più ampie (di forma ed estensione variabili), aumentando lo “spazio articolare effettivo” (Schmalzriedet al, JBJS Am, 1992).

I detriti possono circolare sempre più liberamente negli spazi sempre più ampi, aumentando le possibilità di contatto con l’osso periprotesico e, quindi, di instaurare nuovi processi infiammatori come quello appena descritto.

Si giunge all’allentamento della componente protesica

Shen Z et al, ArthrtisResearch & Therapy, 2006

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Malattia da “detriti” (POLIETILENE)

Rilievo clinico-Protesi di Charnley

Con tassi di usura lineare inferiori a 0.1 mm/anno

sopravvivenza a 25 anni del 90 %

Con tassi di usura lineare superiori a 0.2 mm/anno

Sopravvivenza a 25 anni dello 0 (zero!) %

Sochart DH , ClinOrthopRelRes, 1999

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ALLENTAMENTO ASETTICO

Diagnosi

  • Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di alterazioni a livello del tramite chirurgico
  • Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula leucocitaria)
  • Controlli strumentali (radiografia mostra segni di scollamento, con note di riassorbimento osseo periprotesico più o meno gravi)
  • Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche)
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ALLENTAMENTO ASETTICO

Trattamento

  • Revisione in un tempo :
  • -con protesi convenzionali (in caso di perdite di sostanza ossea risibili)
  • -con protesi da revisione in casi con marcate perdite di sostanza ossea (sostegno per la protesi). Può essere indicata l’applicazione (prima della nuova protesi) di osso di banca, o autologo, a colmare le lacune ossee.
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Allentamento

asettico

Quadri radiografici

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Fratture periprotesiche

protesi ginocchio

  • Frattura femore distale (0,3-2,8%)
  • Frattura tibia prossimale (0,4-1,7%)
  • Frattura rotula (0,05% fino al 21% se protesizzata)
  • Traumatismi (bassa energia)
  • Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi)
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Fratture periprotesiche

Quadri radiografici ginocchio

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Fratture periprotesiche

protesi anca

  • Fratture intraoperatorie iatrogene (<0,2%)
  • Fratture postoperatorie (1% primi impianti, 7-8% revisioni)
  • Classificazione
  • Fratture regione trocanterica
  • Frattura diafisaria (senza estensione distalmente all’apice dello stelo)
  • Frattura che si estende distalmente all’apice dello stelo
  • 1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea)
  • Traumatismi (bassa energia)
  • Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione)
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Frattura B2

Fratture

periprotesiche

Quadri radiografici

anca

Frattura C1

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Lesioni neuro-vascolari

Iatrogene

Protesi d’anca

lesioni nervose (sciatico, gluteo, femorale, otturatorio)

  • 0.6-3% nei primi impianti
  • fino 6% nelle revisioni
  • lesioni vascolari (vasi iliaci, femorali, glutei, otturatori)
  • 0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome)
  • Protesi di ginocchio
  • lesioni nervose (sciatico popliteo esterno -SPE-)
  • 0.3-1.3% dei casi
  • lesioni vascolari (eccezionali)
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Problematiche specifiche

Protesi d’anca

  • Insorgenza di ossificazioni eterotopiche
  • Lussazione della protesi
  • Protesi di ginocchio
  • Rigidita’ (4-12% rom 20-0-75°)
  • Instabilità (1-2% dei casi)
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Eziologia multifattoriale

  • Dimensione delle teste femorali
  • Via di accesso
  • Ricostruzione dei tessuti molli
  • Età
  • Sesso
  • Patologia
  • Comorbilità (m. neuro-muscolari)
  • Posizionamento delle componenti
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21047 impianti (1969-1999), teste 22, 28 o 32 mm

-via antero-laterale 43.5%

-via transtrocanterica 39.2%

-via postero-laterale 17.3%

Rischio di lussazione per diametro delle teste

e via di accesso, dopo 10 anni

L’uso delle teste di più grande diametro porta significativi

benefici essenzialmente negli interventi eseguiti attraverso

la via postero-laterale, dato che nell’approccio laterale le

percentuali di rischio a seconda dei diametri utilizzati varia

solo dal 2.4 al 3.8%

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POSIZIONAMENTO DELLE

COMPONENTI PROTESICHE

N) Protesi non lussate

PD) Protesi con lussazione posteriore

AD) Protesi con lussazione anteriore

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-140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre

-3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57)

16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8)

6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo

Tutte le lussazioni sono state causate da malposizionamento

della componente acetabolare

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Descrizione dei 6 casi di revisione cruenta

per lussazione recidivante

I

II

III

IV

V

VI

!

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LUSSAZIONE DELLE P.T.A.

LUSSAZIONE DELLE P.T.A.

-Diagnosi:

clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino

-Diagnosi:

clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino

-Trattamento:

Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale)

Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

-Trattamento:

Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale)

Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

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