1 / 66

连续性肾脏替代治疗 技术及临床应用

连续性肾脏替代治疗 技术及临床应用. 四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣. 连续性肾脏替代治疗. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). 连续性血液净化. Continuous Blood Purification (CBP). CRRT 优点. 血流 动力学稳定 容易 根据需要控制液体量 个体化 的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平 有效地消除组织水肿. 常规血透. CRRT. 治疗方式 ：. 间歇、快速疗法. 缓慢、连续疗法. 溶质清除方式：. 弥散.

helia
Download Presentation

连续性肾脏替代治疗 技术及临床应用

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 连续性肾脏替代治疗 技术及临床应用 四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣

  2. 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT) 连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP)

  3. CRRT优点 • 血流动力学稳定 • 容易根据需要控制液体量 • 个体化的置换液补充 • 持续而平稳地控制氮质水平 • 有效地消除组织水肿

  4. 常规血透 CRRT 治疗方式： 间歇、快速疗法 缓慢、连续疗法 溶质清除方式： 弥散 对流为主 等渗性消除水份： 否 是 中、大分子炎症介质清除： 不能 能 血流动力学稳定性； 不好 好 可调离子浓度的置换液： 无 有 溶质浓度反跳： 有 无 实施静脉高营养： 不能 能 膜的生物相容性： 不好 好 膜的吸附能力： 弱 强 膜的通透性： 低 高 常规血透与CRRT的比较

  5. CRRT基本原理 • 血液经过高通透性膜 • 水和溶质跨膜转运 • 输入含有生理浓度电解质的置换液

  6. CRRT 溶质清除机制 • Diffusion • Convection • 弥散: • 对流: • 吸附:

  7. 对流vs. 弥散 小分子溶质—弥散清除为主 中、大分子溶质—对流清除为主

  8. 血液滤过器（Hemofilter）

  9. Anatomy of a Hemofilter blood in Cross Section hollow fiber membrane dialysate out Outside the Fiber (effluent) Inside the Fiber (blood) dialysate in blood out

  10. 置换液 • 符合生理特征的电解质溶液 • 可以个体化调节溶质成分 • 用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱

  11. CRRT发展过程 • 合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险 • 传统的间歇性血液透析(IHD) 并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率

  12. 死亡率 时间

  13. 1977年Kramer • 首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。 • 1983年Lauer • 对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。

  14. 经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。 • CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。

  15. CRRT技术简介

  16. CRRT技术命名 CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: Slow continuous ultralfiltration HVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysis CPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995

  17. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH) • 以对流的原理清除体内大中小分子物质。 • 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。

  18. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 (CAVH/CVVH) • 80年代后广泛用于治疗 • --重症ARF • --水电解质及酸碱失衡 • --MODS,SIRS,Sepsis • CVVH已经取代CAVH

  19. 缓慢连续性超滤 ( Slow continuous ultralfiltration，SCUF) • 以对流的方式清除溶质 • 应用低流量血滤器 • 超滤率低，不补充置换液

  20. 缓慢连续性超滤(SCUF) • 临床主要用于： • --顽固性水肿 • --难治性心衰 • --心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。

  21. 高容量血液滤过 ( High vlolume hemofiltration，HVHF) • 定义：持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。 • Bommel等认为，置换液量<12 L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,>50 L／d可以降低血浆细胞因子水平。

  22. Effect of different doses of CVVH on survival Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg • Ronco et al. Lancet 2000

  23. IL1-HVHF IL1-Control 100 TNF-HVHF TNF-Control 80 * * % of variation * * 60 * 40 * * * 20 Time Cytokine changes Cole et al. Int Care Med 2001

  24. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD ) • 弥散为主 • 应用低流量血滤器 • 逆向输入透析液 • CVVHD已取代CAVHD

  25. 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) • 1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： • 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmol／L以下； • 每小时平衡液量减少。

  26. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过 (Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration,CAVHDF/CVVHDF) • 在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 • 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。 • CVVHDF已取代CAVHDF。

  27. 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) • 1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是： • --清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症； • --滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。

  28. 连续性高流量血液透析 (Continuous high flux dialysis ,CHFD) • 以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 • 弥散和对流清除作用同时存在。 • 可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。

  29. 连续性高流量血液透析(CHFD) • CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。 • 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。 • CHFD是不用置换液的CVVHDF

  30. 连续性血浆滤过吸咐 （Continuous plasma filtration absorption,CPFA) • 应用血浆滤过器连续分离血浆 • 滤过的血浆进行吸咐 • 净化治疗后的血浆返回体内

  31. 连续性血浆滤过吸咐(CPFA) • CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。 • 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。

  32. CRRT技术进展 • 肾小管辅助装置 • (renaltubule assist device，RAD) • 重症ARF仍有较高死亡率 • 肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失 • 透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能

  33. 1997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD) • RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。

  34. 滤后血液 滤器 血液入口 人工小管 废物排泄 重吸收后回体内 RAD应用示意图

  35. 经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。 • 存在的问题： • RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。 • 是否具有良好生物相容性？ • 上皮细胞体外存活时间较短。

  36. CRRT临床应用

  37. 肾脏疾病的应用 • 1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 • 间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。 • CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。

  38. 2、ARF伴脑水肿 • 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。 • CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。

  39. 3、ARF伴高分解代谢 • 患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。 • CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。

  40. 5、ARF伴ARDS • ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。 • CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。 • CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。

  41. 6、 慢性肾功能衰竭合并严重并发症： • 尿毒症脑病 • 尿毒症心包炎 • 尿毒症性神经病变

  42. 非肾脏疾病的应用 CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。

  43. 1、 全身炎症反应综合征或全身性感染： • 大量的研究报道， CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。 • 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。

  44. CRRT对炎性介质的清除 Author Membrane Adsorption of Convection of • Kellum et al. 1998 AN69 TNFa, IL6, IL-10 • Hoffmanne et al, 1995 PA C3a, C5a, IL-8 • Andreasson et al, 1993 PA C3a, C5a • Riegel et al, 1995 PS and PAN C3a, C5a, IL-6 • Journois et al, 1996 PAN C3a, TNF, IL-1,6,8,10 • Gasche et al, 1996 PAN factor D • van Bommel et al, 1995 PS and PAN TNF minimal for TNF • Bellomo et al, 1993 PAN TNF, IL-1 • Tonnessen et al, 1993 PS IL-1, not IL-6 • Millar et al, 1993 PA IL-6 • Bellomo et al, 1995 PAN IL-6, IL-8 • Heidemann et al, 1994 PS TxB2 • Staubach et al, 1989 PA TxB2 and 6-keto-PGF

  45. ARF APACHE II 评分与死亡率 死亡率 APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分 (Liano F, Kidney Int 1998;53:S 16-24)

  46. CVVH对重症胰腺炎APACHE II评分的影响 Blood Purif 2001;19:329–346

  47. 2、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： • CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分； • CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率； • 二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。

  48. 结论: 血液滤过可以改善肺气体交换功能 、提高氧饱和度, 有助于治疗ARDS. Blood Purif 2002;20:305–323

  49. 3、心肺体外循环 • 心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。 • 应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

  50. 4、 充血性心力衰竭： • 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。 • 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。 • 应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。

More Related