Complejo Asistencial de León U. Sobrino, A. Fuentes, E. Zorita, M. J. Suárez, P. Vega, S. Sánchez

1. Complejo Asistencial de León U. Sobrino, A. Fuentes, E. Zorita, M. J. Suárez, P. Vega, S. Sánchez OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO SIGNOS RADIOLÓGICOS Y CAUSAS

2. Importancia y epidemiología • La obstrucción de intestino delgado es un Síndrome habitual. • Supone el 20% de las intervenciones quirúrgicas de urgencias. • Antiguamente era sinónimo de cirugía.

3. Importancia y epidemiología • En la actualidad: depende de la etiología. • Un correcto diagnóstico radiológico es imprescindible para un adecuado tratamiento.

4. Clínica • La obstrucción mecánica del intestino delgado produce una distensión de las asas proximales con acúmulo del contenido alimenticio. • Se trata de un proceso dinámico: Al inicio dolor cólico Si dolor continuo estrangulación SÍNTOMAS: - Distensión abdominal - Dolor cólico - Aumento del peristaltismo - Estreñimiento y náuseas SIGNOS ORIENTATIVOS: -Náuseas iniciales: Obstrucción alta -Vómito fecaloideo: Obstrucción baja

5. Pruebas de imagen Las pruebas habituales que disponemos para la evaluación de la obstrucción de intestino delgado, son: • Radiología simple de abdomen: sencillo, barato, despistaje inicial. • Ecografía abdominal: útil en función de la causa, meteorismo y ayuno. • TC abdominal: permite el diagnóstico sindrómico, valoración de la gravedad y diagnóstico etiológico.

6. Radiología simple • Manejo inicial y despistaje. • Detecta un 60% de los casos, y es normal en un 10%; es, por tanto, una prueba bastante sensible. • SIGNOS RADIOLÓGICOS: -Distensión de asas de delgado: diámetro > 3cm. -Si >24 horas del cuadro: ausencia de gas distal a la obstrucción (excepto gas en ampolla rectal si tacto rectal durante la exploración). -Rx en bipedestación: niveles hidroaéreos en escalera. -Proceso evolucionado: pérdida de las válvulas. -Obstrucción en asa cerrada (vólvulo, hernia o brida): imagen en grano de café.

7. Radiología simple • Rx simple de abdomen en decúbito: • Asas de intestino delgado, con ausencia de gas distal (probablemente > 24 horas de evolución). • La morfología de las válvulas ayudan a la localización de la altura de la obstrucción: • Flecha rosa:válvulas en forma de muelle, características del yeyuyo. • Flecha amarilla:válvulas más separadas y con muesca externa, típicas de ileon.

8. Radiología simple decúbito y bipedestación decúbito bipedestación Radiología simple en decúbito: extensa dilatación de asas de delgado con pérdida de las válvulas de parte de sus asas (flecha verde) que indica que es un proceso evolucionado. Rx en bipedestación: característicos niveles hidroáereos en escalera (flecha blanca).

9. Radiología simple de obstrucción en asa cerrada * Placa simple de abdomen en la que se puede apreciar dilatación de asas de intestino delgado (*) y, en su centro, la típica imagen en grano de café (flecha amarilla). También se observa un vacío de gas en la FID (flecha rosa). Todo ello hace pensar en un vólvulo de ciego. *

10. Ecografía abdominal • Útil cuando las asas están rellenas de líquido. El gas intestinal dificulta la exploración. • SIGNOS ECOGRÁFICOS: • Asa con diámetro > 3cm. • Permite valorar peristaltismo: aumentado e ineficaz o ausente. • Permite valorar engrosamiento mural: > 3mm. • Valoración del flujo mural: Eco-doppler. • SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: • Ausencia de peristaltismo, de flujo mural, engrosamiento de la pared y líquido libre.

11. Ecografía abdominal A. Ecografía abdominal con distensión de asas de delgado con líquido libre entre asas (flecha). Pared de grosor normal. A B * B. Ecografía abdominal donde pueden verse asas distendidas de delgado en el interior de un saco herniario con abundante líquido libre circundante*.

12. Ecografía abdominal * A B C Estudio ecográfico de paciente con hernia inguinal izda. incarcerada con signos de mal pronóstico ecográfico: En la imagen (A) apreciamos un asa de intestino delgado con morfología en C y pared muy engrosada, en el interior de un saco herniario, con líquido libre a su alrededor (*). En (B) se identifica el orificio herniario. En (C) se observa la presencia de líquido libre de localización subhepática (flecha naranja).

13. TC ABDOMINAL • Es la técnica más completa. • Proporciona mucha información y es muy rápida. • Siempre con contraste iv. Contraste oral si tolera. • Importante realizar corte fino y voxeles isométricos para adecuadas reconstrucciones 3D. • Permite: diagnóstico sindrómico, conocer su severidad, localización y etiología.

14. TC abdominal: signos radiológicos. • Asas de intestino delgado dilatadas (>2,5 cm). • Visualización de asas de delgado de calibre normal ( DD con el ileo dinámico). • Suelen tener contenido líquido en su interior. • Detecta líquido libre intraperitoneal.

15. A TC abdominal:signos de obstrucción B • A y B Imágenes de TC abdominal con asas de delgado de diámetro > de 2,5 cm. (flecha rosa). • B Segmento de intestino delgado con calibre normal (flecha verde).

16. TC abdominal: severidad. Se considera una obstrucción severa si: • No se observa paso de contraste oral a través del punto de obstrucción. • El cambio de calibre entre el asa distendida y el asa colapsada es > 50%.

17. TC abdominal: severidad A A. TC abdominal con contraste oral e intravenoso, se observa ausencia de progresión del contraste oral. B B.TC abdominal sin contraste intravenoso, cambio de calibre superior al 50% entre asas colapsadas (flechas amarillas) y asas distendidas (flecha verde).

18. TC abdominal: localización • Es muy importante de cara al abordaje quirúrgico. • El signo más fiable es localizar el punto de transición en el calibre de las asas. • Son de ayuda la reticulación de la grasa adyacente y el signo de las “heces de delgado”.

19. TC Abdominal: localización Reconstrucción coronal de TC abdominal realizado con contraste intravenoso, se identifica en el ileon distal un cambio abrupto de calibre del asa (flecha rosa), sin encontrar causa que lo justifique. El cambio de calibre es superior al 50%, lo que indica severidad. El paciente no tiene antecedentes de intervenciones previas. La cirugía se centró en esa zona, donde se localizó un divertículo de Meckel estrangulado como causa de la obstrucción.

20. TC abdominal: tipo de obstrucción. Dos tipos: asa simple y asa cerrada. • ASA SIMPLE: Obstrucción mecánica en un punto del asa, con dilatación proximal de todas las asas. • ASA CERRADA: Obstrucción en dos puntos adyacentes de un mismo asa, con dilatación del trayecto en los dos puntos. Morfología en C o en U, con disposición radial de los vasos. Favorece la estrangulación y la isquemia. Se ve en casos de brida, hernia o vólvulo.

21. TC abdominal: tipo de obstrucción A ** * A Ejemplo de obstrucción en asa cerrada, por una hernia externa de Spiegel, visualizando el orificio herniario (*), por el que se introducen los vasos, con disposición radial (flecha amarilla), las asas de delgado con morfología en U (flecha rosa), y líquido libre en el saco herniario (flecha verde).

22. CAUSAS de obstrucción de intestino delgado • Las causas más frecuentes son: adherencias, hernias, Crohn o neoplasias. • Se dividen en : -intramurales -intraluminales -extrínsecas intrínsecas

23. Causas intrínsecas • Intramurales: -Neoplasia:adenocarcinoma, GIST, linfoma. -Enfermedad inflamatoria intestinal:engrosamiento mural del ileon terminal y distal con aumento de captación de contraste mural y alteración de la grasa adyacente. -Enteritis post-rádica:al año de la radioterapia. Cambios fibróticos en el mesenterio con estenosis, retracción del asa y engrosamiento mural.

24. Causas intramurales: neoplasia A Paciente de 75 años, que acude a urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal. Se realiza TC abdominal con contraste intravenoso B A. Causa de la obstrucciónmasa(flecha rosa) que produce un engrosamiento mural circunferecial con alta captación de contraste alrededor de la válvula ileo-cecal. Resultado anatomopatológico: carcinoma adenoescamoso de ileon terminal con afectación dela válvula ileo-cecal. B. Cambio de calibre en las asas (flecha amarilla)

25. Causas intramurales: Enfermedad inflamatoria intestinal A B * * * * Paciente sin antecedentes conocidos que acude por cuadro de oclusión intestinal con fiebre y leucocitosis. Diagnostico por imagen: enfermedad inflamatoria intestinal en fase de actividad; confirmación anatomopatológica ( Enfermedad de Crohn). A. Ileon terminal (*) de calibre normal, con pared muy engrosada, intensa captación de contraste mural y reticulación de la grasa adyacente. B. Múltiples asas de delgado dilatadas (flecha verde).

26. Causas intramurales: enteritis postrádica A B Paciente intervenido de neoplasia vesical y en tratamiento radioterápico hace 2 años, con diagnóstico radiológico de cuadro de obstrucción de delgado secundario enteritis postrádica. A y B. Dilatación de asas de intestino delgado ( flecha rosa). En los cortes de la pelvis, se aprecia una extensa reticulación de la grasa( flecha amarilla), en el contexto de una fibrosis post-radioterapia. Así mismo, se observa un asa de delgado con pared engrosada y captación mural de contraste (flecha verde), coincidiendo con el punto de transición.

27. Causas intrínsecas Intraluminales: • Íleo biliar: • Obstrucción intestinal secundaria a la impactación de un cálculo que migra a través de la una fístula bilio-entérica. • Presenta la triada de Rigler: aerobilia, cálculo biliar ectópico en el TGI y dilatación de asas de delgado. • Otras: bezoar, áscaris.

28. A Causas intramurales: ileo biliar B * * Paciente con antecedentes de colecistitis aguda y cuadro oclusivo. A.Rx simple de abdomen con gran distensión de la cámara gástrica (flecha amarilla); y aerobilia. B.TC abdominal con contraste oral, se demuestra la presencia de una fístula bilio-entérica (*) con una fosa vesicular vacía (flecha blanca). Gran defecto de repleción intraluminal( ) que corresponde a un cálculo enclavado en duodeno, que está provocando esta obstrucción tan proximal del intestino delgado.

29. Causas extrínsecas • Bridas: la causa más frecuente en el primer mundo. Diagnóstico de exclusión. Son áreas fibróticas extrínsecas secundarias a procesos quirúrgicos o inflamatorios previos. • Hernias: -Internas: a través de defectos del meso postquirúrgicos, o naturales, con asas en disposición anormal y vasos en disposición radial. -Externas: inguinales, obturatrices, Spiegel. Se puede ver el orificio herniario, con asas distendidas y vasos radiales. • Implantes peritoneales o tumores abdominales extrínsecos.

30. Causas extrínsecas: brida A Paciente con antecedente de apendicectomía hacía dos años que presenta clínica oclusiva en la actualidad. Se realiza Tc abdominal con contraste intravenoso cuyo diagnóstico de presunción fue el de brida, confirmado posteriormente en la cirugía. A. Se observa una extensa dilatación de asas de intestino delgado (flecha rosa), con asas de calibre normal en la FID, donde se aprecia un cambio brusco de calibre sin causa aparente.

31. A Causas extrínsecas: hernias externas A. Hernia de Spiegel (flecha amarilla) como causa de obstrucción de intestino delgado en asa cerrada B C B y C: (Misma paciente) Distensión de asas de intestino delgado (flecha rosa); en los cortes pélvicos identificamos una hernia obturatriz izda. (flecha verde) como causa de la misma.

32. Causas extrínsecas: hernia interna A B Paciente que acude con sospecha de isquemia intestinal, con diagnóstico final de hernia interna paraduodenal izquierda. A. Reconstrucción coronal en la que se aprecia líquido libre (flechas blancas), y asas en disposición anómala (flecha rosa), en morfología de C. B. En los cortes axiales observamos los vasos rotados alrededor del asa ( flecha amarilla, “signo del remolino”), y como posteriormente se distribuyen radialmente hacia las asas en forma de U. Estas asas (flecha verde) tienen su pared engrosada y líquido libre adyacente. Todo ello signos de sufrimiento y de mal pronóstico.

33. Causas extrínsecas:masa pélvica A B * * A y B. Paciente con tumor benigno de gran tamaño de estirpe fibrosa en la pelvis (*), que condiciona una compresión extrínseca de asas de delgado provocando una obstrucción. Véase las asas dilatadas (flecha rosa), y el cambio brusco de calibre entre asas (flecha amarilla).

34. FIN