ANTİDİYAREİK İLAÇLAR

1. ANTİDİYAREİKİLAÇLAR Doç. Dr. Pelin KELİCEN http://yunus.hacettepe.edu.tr/~pkelicen

2. AKUT (Şiddetli) Su/tuz kaybı Karın ağrısı Dehidratasyon Hipokalemi Metabolik asidoz KRONİK Su/tuz kaybı Beslenme bozuklukları A vitaminoz Demir eksikliği DİYAREFeçesin belirgin sıvılaşmasıdefekasyon sıklığının artması

3. Diyare Oluşum Mekanizmaları • Barsak stimulasyonu, motilite artışı Su/tuz absorbsiyonu, feçesin şekillenmesi için geçen zaman azalır • Mukoza epiteli su/tuz absorbsiyonunu sağlayan mekanizmanın (Na+K+ATPaz) inhibisyonu • Lümene su/tuz salgılanmasından (re-absorbsiyon) sorumlu adenilil siklaz aktivasyonu • Mukoza epitel h. toksik zehirlenmesi; permeabilite artar, mukozada iltihap

4. Diyareye Yol Açan Etkenler • Bakteriler vb. mikroorganizmalar • Besin zehirlenmeleri • Çeşitli ilaçlar • Kimyasal etkenler • Barsakta sindirim enzimlerinin azalması • Safra asitlerinin artması

5. Akut Enfeksiyöz Diyareler • AKUT ENFEKSİYÖZ DİYAREAL HASTALIĞI • Türkiye • Subtropikal • Tropikal • Gelişmiş ülkeler Rotavirüsler (%50) Enterik adenovirüsler Norwalk virüsleri

6. *VİRAL DİYARE: Barsak epitel h. ölümü, villusların dökülmesi Ölen h. yerini epitel kriptalarındaki olgunlaşmamış epitel h. alır. Fonksiyonel absorbsiyona elverişli mukoza alanı küçülür. *BAKTERİYEL DİYARE: Etken ince barsak ve kolonda kolonize olur, aşırı çoğalır.

7. Enterit ve Kolit Yapma Nedenleri • Epitele yapışma (Enteropatojenik E.Coli) • Mukozanın istilası (invazyon) (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejenu, Yersinia enterocolitica, enteroinvazif E. Coli) • Sitotoksin üretimi (Clostridium difficile, Shigella, Enterohemorajik E. Coli) • Enterotoksin üretimi (Vibrio cholera, V. Parahelmeticus, C. Jejenu, Aeromonas hydrophyla, enterotoksijenik E. Coli) İNVAZİF ENTEROPATOJENLER Kolonda, distal ileumda kolonize Kolonun absortif fonksiyonunu bozarlar

8. Diyare Oluşumuna Katkıda Bulunan Endojen Faktörler • İnflamasyon mediyatörü PG ve kinin peptidlerin (sekretagog otakoidler) üretimi artar Zedelenmiş mukozada su-elektrolit salgılanmasını uyarırlar

9. Genel Yaklaşım • Spesifik Tedavi • *Bakteriyel kaynaklı • Antimikrobik ilaçlar (Enterit, Kolit) • *Viral kaynaklı • ORT (Ağır olgularda) • Antidiyareik VERİLMEZ • Non-spesifik Tedavi • Non-mikrobik etyoloji durumunda • *Antidiyarek verilir

10. Şiddetli ve devamlı diyare SPESİFİK TEDAVİ + ANTİDİYAREİK • Ağır ve kronik diyare Ek olarak SIVI İLE SU-ELEKTROLİT (rehidratasyon) tedavisi

11. ANTİDİYAREİK İLAÇLAR • 1. Opiyatlar ve diğer opioidler • 2. Parasempatolitik ilaçlar • 3. Adsorban ve kitle oluşturan ilaçlar • 4. Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar • 5. Oral Rehidratasyon Tuzları

12. Opiyatlar ve diğer Opioidler Etki Mekanizması: • Kalın barsak sirküler düz kaslarda spazm yapması • İtici peristaltik hareketleri inhibe etmesi • Artmış olan sıvı salgısını azaltması

13. Opiyatlar ve diğer Opioidler • En çabuk ve en güçlü etki yapan antidiyareik • ilaçlardır. • Kısa süreli kullanımda bağımlılık oluşturmazlar • Antidiyareik etkilerine tolerans gelişmez. • Akut dizanteri ve • Feçeste lökosit olgularında kullanılmaz.

14. Yan Etkileri Uyuşukluk, baş dönmesi, ağız kuruluğu, bulantı-kusma ve halsizlik yapabilirler. • Alkol, barbiturat ve tranklizanların etkilerini potansiyalize ederler. • Bebek ve küçük çocuklarda solunum yetmezliği • Toksik megakolon yapabilirler. • Hepatik koma

15. Opiyatların Kontrendike Olduğu Durumlar • KC fonksiyon bozukluğu • Ülseratif kolit • Proktit KC KOMASI

16. Opiyatlar vd opioidler KODEİN Antitüssif DİFENOKSİLAT (+Atropin) Süistimali önler LOPERAMİD Bağımlılık yapma potansiyeli en düşük OPİYUM TENTÜRÜ PAREGORİK ELİKSİR*

17. Parasempatolitik İlaçlar • Etki Mekanizması: • Barsaklarda peristaltik hareketleri inhibe ederler • Güçlü antispazmodik etkileri mevcut • Akut dizanteri vb durumlarda KULLANILMAZ.

18. Adsorban ve Kitle oluşturan ilaçlar • Kaolin, atapulgit ve benzerleri • Bizmut Bileşikleri • Metilselüloz ve benzerleri

19. Kaolin, Atapulgit ve benzerleri • Etki Mekanizması: • Barsak mukozasını irrite eden toksin ve diğer • kimyasal etkenleri bağlamaları • Feçesin kıvamını koyulaştırması

20. Bizmut Bileşikleri • Etki Mekanizması: • Adsorban etki • Antimikrobik etki • Antiinflamatuar etki • Antisekretuvar etki

21. Bizmut Bileşikleri • Pepto-Bismol (Bismut subsalisilat) en çok kullanılandır. • Turist diyaresinin tedavi ve önlenmesinde etkilidir • Bizmut zehirlenmesi nedeniyle ensefalopatiye yol açabilir (uzun süre kullanılmamalı).

22. Metilselüloz ve benzerleri • Etki mekanizması: • Barsak lümeninde suyu tutarak, kitle oluşturur. • Feçesin vizkositesini artırırlar • Defekasyon sıklığını azaltırlar • Safra asitlerini bağlayabilirler

23. Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar • Kolestiramin • Safra a.’in fazlalığı • P.kolit • Antibakteriyel tedavi • Shigella, Salmonella, E.coli • Antiprotozoal tedavi • E. Histolytica, Giardia • Asetilsalisilik asit • Gluten enteropatisi • Besin alerjisi • Propronolol • Hipertiroidizm Pankreas enzimleri • Glukokortikoid tedavisi • Ü. Kolit • Crohn

24. Barsak içinde absorbe edilmeden kalan safra asitlerinin fazlalığı sonucu oluşan diyarede safra asitlerini bağlayan KOLESTİRAMİN • Antibiyotik tedavisinin bir komplikasyonu olan psedomembranöz kolit te oluşan barsak toksinlerini bağlar Aşırı derecede safra asidi bağlarsa yağların absorbsiyonu bozulur. Steatore den dolayı paradoksik diyare meydana gelir

25. En sık görülen ishal • 24-48 saat sürer • Kendiliğinden geçer • Enterotoksik E. Coli Virüs enf. Besin zehirlenmesi İLAÇ KULLANMAYA GEREK YOKTUR

26. Spesifik bakteri vd mikroorganizmalar sonucu olşan diyare • ENTERİT/KOLİT • DİYARE Hastalık etkenini barsaktan uzaklaştırmaya çalışan bir savunma mekanizması • Antidiyareikler hastalık etkeninin barsaktan uzaklaşmasını engeller, mukazayı istila oranı artar • İnfeksiyon etkeninin barsak dokusu içine yerleştiği akut durumlarda antidiyareik ve antikolinerjikler TOKSİK MEGAKOLONa yol açarlar

27. AKUT VE KRONİK DİYARELERDE Primer neden teşhis edilir, Tedavi ona göre yapılır.

28. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI (ORT) İSHAL ! Üç yaş altındaki çoçuklarda en başta gelen ÖLÜM NEDENİ ? Çocuk ishalinde ölümün baş nedeni ? DEHİDRATASYON ! En UCUZ ve KOLAY tedavi ? ORAL REHİDRATASYON SIVISI

29. İzoozmik sıvı Bikarbonat K+ kaybı Dehidratasyon Metabolik asidoz K+ eksikliği DİYAREDE

30. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Akut enfeksiyöz diyare durumlarında kullanılır • Tek başına diyare sıklığını azaltmaz • Kaybolan sıvı ve elektroliti yerine koyar

31. İZOOZMİK SIVIDA • Na+ • K+ • GLUKOZ • BİKARBONAT Bulunmalıdır.

32. Na+un ince barsaktan absorbsiyonu • Aktif Na+ pompası (Na+K+ bağımlı ATPaz) • Lümene bakan membrandaki kanallardan pasif difüzyon • Glukoza kenetli Na+ transportu (Na+Glukoz kotransportu) (ORS ile tedavinin esası)

33. ORS • Na+ ve glukozu yaklaşık olarak eşit molar konsantrasyonda (80-120 mmol/L) içeren izoosmik solüsyondur.

34. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Kontrendikasyonları: • Ağır dehidratasyon • Sürekli kusma • iv tedavi • Yan etkileri: • Hiponatremi • Hipernatremi (Bebek ve neonatlarda) • Hipokalemi • Hiperkalemi

35. VÜCUT SUYUNUN %10 VEYA DAHA FAZLASININ KAYBEDİLDİĞİ DURUMLARDA İV LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU

36. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Bikarbonatlı ORT formül’ü • 1 litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; • 3.5 g sodyum klorür • 2.5 g sodyum bikarbonat • 1.5 g potasyum klorür • 20 g glukoz

37. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Pirinç unu içeren formül • 1 litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; • 3.5 g sodyum klorür • 2.5 g sodyum bikarbonat • 1.5 g potasyum klorür • 50 g pirinç unu

38. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Acil olarak evde hazırlamak gerekirse; • 1 litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; • 2 çorba kaşığı (silme) şeker veya • 8-10 çay kaşığı pirinç unu • 1 çay kaşığı tuz • 1 çay kaşığı karbonat

39. ORSnin Kullanıldığı İshal Dışı Klinik Durumlar • Yoğun bakım enternal rehidratasyonu • Ağır yanıklı hastaların rehidratasyonu (Hipovolemik şoku önlemek için) • Postoperatif hastalarda rehidratasyon

40. Kaynaklar: • Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 10. Baskı, Hacettepe Taş, 2002. • Bertram G. Katzung, Basic&Clinical Pharmacology, 7th edition, Appleton&Lange, 1998.