Ecocardiografia 2011
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 34

Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia PowerPoint PPT Presentation


  • 144 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?. Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia.

Download Presentation

Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Ecocardiografia 2011

XV Congresso Nazionale SIEC

L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?

Stefano Ghio

Divisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia


Perch importante stratificare la prognosi

Perchè è importante Stratificare la Prognosi

  • Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi con il paziente e la famiglia, per poter “individualizzare” la terapia, adattare cioè la strategia terapeutica alla gravità della malattia del singolo paziente.

  • E quindi è importante in una malattia come l’IP in cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e 2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart

La severità dei sintomi guidano la scelta del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide) e “l’aggressività” della terapia.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

  • Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.

    Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente.

  • Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart

Il peggioramento dei sintomi guida le scelte terapeutiche (t. di combinazione, inserimento in lista di TP).


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

  • Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.

    Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi.

  • Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutano la prognosi dei pz con IAP

gli estensori delle LG europee / americane?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx.

  • NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343

  • J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

  • P(t) = H(t)A

  • H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2

  • A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)

  • (x=PAPm, y=RAP, z=CI)

  • “Mortality in PPH is largely associated with

  • hemodynamic variables that assess

  • right ventricular function”


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.

Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts

and expected survival according to historical data


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

The Effect of First-Line Bosentan on Survival of Patients with PPH

V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25:244-249

86%

89%

96%

100

90

Bosentan

69%

80

57%

70

48%

60

50

Predicted (NIH)

% of event-free patients

40

30

20

10

0

0

6

12

18

24

30

36

months

169

167

163

153

113

23

16

Patients at risk

Patients at risk

Patients at risk

Patients at risk

Patients at risk

Patients at risk

Patients at risk


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients

Galie’ et al. Eur Heart J 2005


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

Parametri eco correlati alla prognosi:

Versamento pericardico

Riduzione % area ventricolare dx

Indice di Tei

Dimensioni atrio destro

Entità rigurgito tricuspidale

Collassabilità VCI

Indice di eccentricità del v sx in diastole

TAPSE


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Parametri eco e prognosi:

Il versamento pericardico

nell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Funzione ventricolare destra:

riduzione percentuale delle aree

diastole

sistole

FAS = 12%

(valore normale>=35%)


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Funzione ventricolare destra:

indice di Tei

  • Thisindexcombinessystolic and diastolicintervals.

  • (valore normale <= 0.3)

Tei et al,J Cardiol. 1995


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Funzione ventricolare destra:

escursione sistolica dell’anello tricuspidale

TAPSE=13mm

(valore normale>= 17 mm)


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

PR Forfia, AJRCCM 2006

Studio prospettico monocentrico

63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)

NYHA I-IV

ROC analysis

TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Funzione ventricolare destra:

Insufficienza tricuspidale


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Funzione ventricolare destra:

indice di eccentricità del ventricolo sinistro

(valore normale = 1)

Diastole: e.i. = 2

Systole: e.i. = 2

Predittore di event-free survival

Raymond, JACC 2002


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

Raymond RJ. JACC 2002

Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w.

81 IPAH, NYHA III-IV

Terapia: Epoprostenolo

Follow-up 36,9±15 mesi


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

10 parametri eco correlati alla prognosi:

qual è il più utile?

Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.

Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Indicatori prognostici nello scompenso

FE normale del v sx indica una buona prognosi.

A meno che non sia associata ad IM severa, nel qual caso si può associare a bassa portata.

FE ridotta del v sx indica prognosi scadente.

Però, se la PCWP è normale la prognosi è decisamente migliore che se la PCWP è elevata.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Int J Cardiol 2010;140:272–278

59 IPAH pts; median f-up 52 months


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d

EId=2


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

NUOVI parametri eco di funzione v dx:

Volumi ed FE al 3-D !!!

Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!!

Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!!

Oppure No?

Purtroppo No.

“Imaging” non è “fisiopatologia”.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come si può valutare al meglio la funzione del ventricolo dx ?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

  • Which is the best technique to evaluate RV function?Elastanza v. dx con CMR + cath dx

Pressure obtained through SwanGanz catheters. Simultaneous volumes assessed by cine MRI. RV P-V loops were constructed and Emax derived by the use of a single beat estimation method.


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo?


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Conta la funzione del ventricolo dx

  • “The natural history of PAH may be understood as a continuous race in which increasing pulmonary input impedance due to progressive changes in pulmonary arterioles is just a step ahead of the compensatory adaptation of the RV trying to keep in pace with the demands imposed by the constantly increasing afterload”

  • “In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Ma conta anche la struttura del ventricolo dx

volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti della funzione ventricolare dx. Gold standard è CMR. E l’eco?

  • Eisenmenger pts have a much better survival than any other group of PAH pts.

    <Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied>

ESC Guidelines 2009


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Am J Cardiol 2011;107;628

72 IPAH pts; median follow-up period 38 months.

- RV dilatationis a negative prognosticfactor.

- RV hypertrophymightbeprotective


Stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo pavia

Ecocardiografia 2011

XV Congresso Nazionale SIEC

L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?

La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia e risolvere i problemi che la clinica ci pone.


  • Login