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Andre Cleriston - 2009

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Andre Cleriston - 2009. Introdução. Sistema de classificação que define grupos importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível. Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida.

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Presentation Transcript
introdu o
Introdução
  • Sistema de classificação que define grupos importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível.
  • Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida.
  • O nível de evidência necessário para cada paciente ter sido classificado em um grupo deve ser levado em consideração (padronização nas pesquisas).
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Reconhece que muitos pacientes pertencem à várias categorias.

  • Algumas podem estar causalmente relacionadas com o AVC index, enquanto outras são simplesmente concomitantes.
  • Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a classificação reconhece a integridade, a qualidade e o tempo da avaliação para graduar as doenças subjacentes.
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Métodos da Classificação A-S-C-O
  • Pacientes avaliados para 4 fenótipos predefinidos:

(A) aterosclerose

(S) doença dos pequenos vasos (small vessels).

(C) doença cardíaca

(O) outras causas.

  • O primeiro passo é graduar os pacientes em cada um dos 4 grupos isquêmicos principais.
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Na ausência de doença, o escoreé 0.

  • Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escoreé 9.
gradua o para aterotrombose a
Graduação para aterotrombose (A)
  • Definitivamente uma causa potencial para o AVC index:
    • Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou
    • Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou
    • Um trombo móvel no arco aórtico; ou
    • Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.
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Graduação para aterotrombose (A)

2. Causalidade incerta:

  • Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de evidência C; ou
  • Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nível de evidência C; ou
  • Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um componente móvel.
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Graduação para aterotrombose (A)

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:

  • Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou
  • Placa no arco aórtico <4 mm; ou
  • Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior quanto posterior); ou
  • História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.
gradua o para doen a dos pequenos vasos s
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
  • Definitivamente uma causa potencial do AVC index associação de:
    • AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os sintomas; e também
    • Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em territórios diferentes do AVC index; ou
    • Leucaraiosena RNM (ou CT), microsangramentos na RNM (gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT); ou
    • AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).
gradua o para doen a dos pequenos vasos s1
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)

2. Causalidade incerta:

  • AVC único, de ramo de artéria profunda; ou
  • Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas: hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia atáxica; síndrome disartria-clumsyhand; síndrome sensitivo-motora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia, hemibalismo, disartria isolada, etc.).

3. Improvável como causa do AVC index (doença presente):

(a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM (gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.

gradua o para cardioembolismo c
Graduação para cardioembolismo (C)
  • Definitivamente uma causa potencial para o AVC index demonstração de:
    • Estenose mitral;
    • Valva cardíaca prostética;
    • IAM nas 4 semanas anteriores;
    • Trombo mural nas câmaras esquerdas;
    • Aneurisma do ventrículo esquerdo;
    • História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem “contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo;
    • Síndrome de doença do nó sinusal;
    • Cardiomiopatia dilatada;
    • FE <35%;
    • Endocardite;
    • Massa intracardíaca;
    • Forame oval patente mais trombose in situ;
    • FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto cerebral.
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Graduação para cardioembolismo (C)

2. Causalidade incerta:

  • FOP e aneurisma septal atrial;
  • FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não precedendo o AVC index);
  • Contraste echo espontâneo;
  • Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%);
  • Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e posterior;
  • Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).
gradua o para cardioembolismo c2
Graduação para cardioembolismo (C)

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:

(a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.

gradua o para outras causas o
Graduação para outras causas (O)
  • Definitivamente uma causa potencial do AVC index (exemplos):
    • Dissecção arterial por evidência A ou B;
    • Doliectasia complicada com aneurisma;
    • Policitemia vera, trombocitose >800.000;
    • LES;
    • Critérios para SAAF;
    • Doença de Fabry;
    • Anemia falciforme;
    • Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de espasmo no território do infarto cerebral;
    • Homozigose para hiperhomocistinúria.
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Graduação para outras causas (O)

2. Causalidade incerta:

  • Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C (somente por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção).
  • Displasia fibromuscular.

3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:

  • “Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma ou plicatura;
  • MAV ou aneurisma sacular;
  • Trombocitose >450.000 e <800.000;
  • Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL;
  • Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;
cada paciente classificado pelo a s c o
Cada paciente é classificado pelo A-S-C-O
  • Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e contagem de plaquetas de 700.000.

A1-S3-C1-O3

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De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais, desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com níveis de evidência A ou B.

  • Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou C3, O2 ou O3).
  • Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente desconhecida.
  • Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado  grupo inclassificável, gradua 9.
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Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de embolismo e não possui imagem cerebral:

  • A1-S9-C9-O0
  • Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem imagem cardíaca:
  • A1-S9-C1-O0
  • Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem cardíaca:
  • A1-S9-C9-O0
  • Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9, menor a qualidade total do estudo.
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Discussão
  • Principais vantagens:
    • Segue a prática diária: sempre realizamos uma “graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose, doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras causas de AVC de um paciente;
    • Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a sobreposição das 4 principais categorias;
    • Informa sobre o nível de evidência diagnóstica;
    • Altamente flexível para uso em diferentes propósitos, incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor a população selecionada para o recrutamento).
    • Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma terminologia comum.
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