La certification V 2010 Evolution et calendrier de mise en œuvre Raymond LE MOIGN, Vincent MOUNIC, Michèle LENOIR-SALF

1. La certification V 2010Evolution et calendrier de mise en œuvreRaymond LE MOIGN, Vincent MOUNIC, Michèle LENOIR-SALFATI

2. Sommaire • La place de la certification dans la régulation des établissements de santé • Les orientations de la V 2010 et la présentation du manuel pilote • Les réflexions sur la procédure de certification V2010

3. La certification, nouvel avatar • La certification, nouvel avatar administratif • La certification, nouveau processus industriel appliqué aux ES • La certification, cadre privilégié de l’amélioration de la performance hospitalière • La certification, nouvelle démarche condamnée à s’adapter à un environnement en mutationpermanente

4. La certification, nouvel avatar • Procédure légitime • Procédure critiquée • Procédure « utilitaire » • Procédure bousculée

5. La certification, nouvel avatar • La qualité peut-elle être un outil de régulation ? La certification peut-elle être un outil de régulation? • A l’échelle des organisations de soins et des systèmes de santé, une attention croissante est portée à l’amélioration de la qualité (et de la sécurité) des soins et à sa place dans la régulation • Les fausses illusions: la science des résultats parfaits, la certification comme outil de sélection des bons opérateurs de l’offre de soins…

6. La certification, nouvel avatar • La qualité peut-elle être un outil de régulation? • Le passé incertain ? Impacts observés depuis le démarrage des deux premières itérations de la certification (important effet levier, reconnaissance de la préoccupation, décloisonnement…) • Le futur radieux ? Impacts envisagés pour demain

7. Certification et régulation hospitalière • Il faut revisiter les notions d’indépendance, • La décision de certification est délivrée par une autorité indépendante, • Elle n’est pas une décision isolée, • Il faut revisiter les notions de certification HAS, • Elle est une certification d’établissement, • Elle n’égale pas garantie d’un niveau de qualité partout et tout le temps, • Elle doit viser les principaux points traceurs et représentatifs de la qualité et de la sécurité des soins, et adapter son processus de décision, y compris et de façon effective une non certification, • Il faut revisiter les notions de contrôle, • La certification n’est pas une inspection de services de l’Etat, • Elle est une investigation qui emprunte à des techniques d’audit et qui est réalisée dans un champ particulier par des pairs professionnels

8. Certification et régulation hospitalière • Sur le plan politique, • La certification doit être naturellement et spontanément cohérente avec la démarche stratégique d’un ES, • Elle doit avoir du sens pour les usagers, les professionnels et les pouvoirs publics, • Sur un plan institutionnel global, • l’idée est de revisiter les liens avec les ARH/ARS, • Et de mettre à plat les liens entre les résultats de la certification et les annexes qualité et sécurité des soins des CPOM,

9. Certification et régulation hospitalière • Sur le plan des démarches qualité de la HAS, • l’idée est de faire converger les efforts déployés dans le cadre des procédures d’accréditation et d’EPP, de recueil et d’exploitation des indicateurs qualité, de diffusion et de mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques et recommandations, • Sur le plan prospectif, • l’idée est d’anticiper dans le référentiel et la procédure de certification, les forces à l’œuvre dans la recomposition du tissu hospitalier (territoire de santé, liens avec la médecine ambulatoire notamment à la sortie de l’hospitalisation, évolutions de l’offre de soins…) • Il s’agit aussi de travailler sur les principes de cohérence, de continuité et d’efficience dans les interventions des uns et des autres

10. Certification V 2010 • Travaux de développement • Manuel pilote • Éléments de procédure • Modalités de concertation • Ni faux savants, ni infirmiers de la onzième heure, ni soldeurs, et pourtant une nouvelle méthode qui s’installe.

11. Les orientations de la V 2010 et la présentation du manuel pilote

12. Bilan de 10 ans de certification (IPSOS)Points positifs • Développement de la démarche qualité et sécurité : V1 et V2 • Important effet levier sur la qualité • Mise en place de structures et de démarches qualité et sécurité • Préoccupation qualité dans les esprits grâce à la certification, décloisonnement • Déclenchement de travaux et d’amélioration sur les thèmes de la certification • Renforcement de la démarche sur les aspects médicaux : V2 • Implication médicale renforcée • Via les projets d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

13. Bilan de 10 ans de certification (IPSOS)Limites • Lourdeur perçue par les professionnels • Demande de simplification • Demande d’adaptation et de personnalisation • Sens général insuffisamment perçu • Priorités insuffisamment affichées • Impact et utilité insuffisamment démontrés et expliqués • « Garanties » apportées imprécises et parfois jugées insuffisantes

14. Objectifs généraux du développement V 2010 • Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité • Réduire la charge de travail induite et les contraintes formelles • Accroître et préciser la garantie fournie aux usagers et à l’environnement • Renforcer le rôle de la certification dans la régulation des établissements de santé

15. Mise en œuvre • Des précisions sur le positionnement de la certification • Des évolutions thématiques et une refonte du manuel • Le renforcement de l’inscription de la certification dans la régulation du système de santé • Un réaménagement du dispositif • La définition de pratiques exigibles prioritaires • L’introduction progressive d’indicateurs • L’évolution du dispositif de visite

16. Précisions du positionnement de la certification • La certification Has est une certification d’établissement • La certification exige et évalue • L’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins • L’atteinte d’un niveau de qualité sur des points jugés essentiels

17. Les développements thématiques

18. Processus de développement • Bibliographie et étude des manuels étrangers • Groupes de travail thématiques (professionnels de santé, experts, représentants d’usagers) • Etude ad hoc sur 3 sujets • Systèmes de management de la sécurité • Pratiques de management favorables à la qualité et la sécurité des soins • Droits des patients, éthique, bientraitance et maltraitance • Association large de l’environnement institutionnel et des différentes parties prenantes

19. Recherche d’articulation avec les politiques nationales et les autres dispositifs d’évaluation • L’articulation des politiques • Recherche de synergies entre les dispositifs sur les grands sujets (sécurité des soins, circuit du médicament, lutte contre l’infection…) • Assurer la cohérence des exigences • L’articulation des dispositifs d’évaluation pour éviter les redondances • Complémentarité avec les inspections et dispositifs d’évaluation externe spécialisés (exemples : sécurité incendie, stérilisation, radiothérapie…) • Continuum entre l’action de la HAS et les autres structures de l’environnement (exemple : CNC et bloc opératoire, INCa et Cancérologie) • Continuum entre les différentes missions de la HAS (recommandations HAS, EPP, Accréditation des médecins et équipes médicales)

20. Articulation avec l’environnement institutionnel • Ministère de la Santé, ARH, Assurance maladie • Agences sanitaires : AFSSAPS, InVS, EFS, Agence de la biomédecine • Fédérations d’établissement • Collectif inter associatif sur la santé • Structures spécialisées : CNC, INCa, ASN, MAINH, MEAH, C2DS • Spécialités : Santé mentale, HAD, Radiologues, biologistes • Structures régionales de gestion de la qualité • Assureurs

21. Les axes de développement thématiques • Pratiques de management favorables à la qualité et à la sécurité • Système de management de la sécurité et développement d’une culture de sécurité • Respect des droits des patients et bientraitance, démarche éthique • Qualité du processus de prise en charge des patients

22. Les références sur le management Évolutions des exigences de la certification sur le management des établissements de santé • Renforcement des exigences relatives à la mise en place d’un système de management de la sécurité et au développement d’une culture de sécurité. • Renforcement de la structuration et du déploiement de l’évaluation des pratiques professionnelles • L’intégration d’exigences relatives au développement durable Exigences rédigées sous forme intégrée pour les différentes composantes • Management général • Gestion de la qualité • Gestion des risques et sécurité du patient • Evaluation des pratiques professionnelles • Développement durable

23. Les références sur les droits des patients • Précision des exigences relatives aux démarches éthiques et au respect concret des droits des usagers • Renforcement des exigences relatives à la participation du patient à sa prise en charge • Sensibilisation à la notion de bientraitance • Renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de vie.

24. Les références sur la prise en charge du patient • Le renforcement de l’évaluation sur des points critiques du fonctionnement hospitalier (blocs opératoires, prise en charge médicamenteuse…) • La prise en compte de la situation des activités à risque • L’organisation de la prise en charge des maladies chroniques et l’éducation thérapeutique des patients. • L’adaptation aux secteurs d’activité des démarches d’EPP

25. L’architecture du nouveau manuel

26. La structure du manuel V2010 Le management de l’établissement Chapitre 1 La prise en charge du patient Chapitre 2

27. Plan du manuel I – Management de l’établissement • Management stratégique • Management des ressources • Management de la qualité et de la sécurité des soins II – Prise en charge du patient • Droits et place du patient • Gestion des données du patient • Parcours du patient • Prises en charges spécifiques • Evaluation des pratiques professionnelles

28. Les choix rédactionnels du manuel • Références libellées sous forme de titre • Critères libellés sous forme de titre • Des éléments d’appréciation organisés en niveaux d’exigence progressifs

29. Présentation en niveaux d’exigence progressifs

30. Un manuel plus synthétique • 32 références (44 en V 2007) • 87 critères (138 en V2007)

31. Identification de pratiques exigibles prioritaires • Une approche en expansion dans les systèmes d’accréditation internationaux • Pratiques organisationnelles requises au Canada • Patient safety goals aux USA • Une condition de l’efficacité de la démarche • Permet de focaliser l’effort des établissements et le regard des experts-visiteurs • Nombre de pratiques limité • Des pratiques considérée comme incontournables de façon consensuelle • Importance reconnue • Effet levier attendu car potentiel d’amélioration dans les établissements • Capacité de la certification à les évaluer (évaluation objective, reproductible) • Des conséquences sur : • La présentation dans le manuel • L’auto-évaluation • Les méthodes de visite • Le processus décisionnel • Le rapport

32. Liste des PEP dans le manuel pilote

33. Introduction des indicateurs dans la certification • Contexte • Généralisation des indicateurs en cours en France • Objectifs dans la certification • Développer la culture de la mesure de la qualité des soins • Disposer de mesures factuelles de la qualité • Renforcer l’effet levier sur l’amélioration • Modalités retenues • Exigence relative au recueil des indicateurs nationaux • Articulation entre les exigences thématiques et les indicateurs disponibles • A terme • Meilleure convergence entre les indicateurs exigés et les objectifs de la certification (ex : développement en cours d’indicateurs de culture de sécurité ou d’éducation thérapeutique)

34. Les indicateurs généralisés en 2008 • Ministère • Infection nosocomiale • IPAQH

35. Le développement de l’EPP en V 2010

36. Rappel des objectifs de l’introduction de l’EPP dans la certification (2003) • « Médicaliser » la certification • Déployer la démarche qualité sur les activités cliniques et médico-techniques • Favoriser l’implication des équipes cliniques

37. L’EPP en V2010 • Renforcement de l’EPP et du déploiement de la démarche d’amélioration sur le champ clinique • Promotion de ce qui est connu au plan international sous le terme « gouvernance clinique » : Système par lequel les organisations de santé sont responsables de la mesure continue et de l’amélioration de la qualité des soins et des services ainsi que du maintien de standards élevés de soins et de services. Source : National Health Service

38. La structuration institutionnelle de l’évaluation des pratiques professionnelles en V2010 • La structuration et la promotion de la démarche d’EPP • Inscription dans le projet médical d’une démarche visant l’obtention de la qualité et de la sécurité des soins • Déploiement des démarches d’amélioration sur le champ clinique (qualité, sécurité, EPP) sur l’ensemble des secteurs • Mise en place d’un dispositif de validation de l’obligation individuelle des médecins • Insertion de l’EPP dans la contractualisation interne • Le développement des compétences des professionnels • Identification des compétences et des qualifications • Evaluation individuelle • Formation continue • Valorisation des compétences et politique promotionnelle

39. La conduite d’actions d’EPP en V 2010 • Une implication obligatoire de tous les secteurs d’activité • Des activités d’évaluation spécifiques à certains domaines d’activité • Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie • Revue de Mortalité Morbidité (RMM) ou Staff EPP en réanimation et en chirurgie • Des activités d’évaluation exigées sur certains thèmes • Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé • Prescription d’antibiotiques • Infarctus du myocarde

40. Le mécanisme de relecture du manuel pilote

41. Objectifs • Consultation publique large sur les références V2010 permettant • Mesure de l’acceptabilité des exigences • Finalisation du manuel et fiabilisation des exigences • Affinement du classement des éléments d’appréciation en niveaux d’exigence progressifs • Aide à la simplification et au consensus sur la simplification • Communication sur la V2010 et démarrage de l’appropriation de la nouvelle version

42. Les différentes cibles pour la relecture • Relecture par les professionnels ayant fait acte de candidature suite à l’appel à candidature lancé en 2007 • 260 professionnels • dont les 88 membres des groupes de travail thématiques • Relecture par les établissements • Test en établissement : relecture et analyse collective sur site en présence de représentants de la HAS (17 établissements volontaires) • Avis demandé aux 236 établissements programmés en V2010 au 1er semestre 2010 • Relecture institutionnelle large • Relecture par tout internaute intéressé

43. Relecture institutionnelle • Ministère de la Santé (sous-directions DHOS…), ARH, assurance maladie • Fédérations d’établissement (FEHAP, FHF, FHP, FNCLCC) • Collectif inter associatif sur la santé • Agences sanitaires : AFSSAPS, InVS, EFS, Agence de la biomédecine • Conférences de Directeurs d’établissement et de Présidents de CME • Ordre des médecins • Structures institutionnelles spécialisées : ASN, CNC, InCA, MAINH, MEAH • Spécialités : Santé mentale, HAD, Radiologues, biologistes • Structure professionnelle spécialisée : C2DS • Structures régionales de gestion de la qualité • Assureurs…

44. Modalités opérationnelles • Pour les relecteurs identifiés (appel à candidature, institutionnels, établissements contactés) • Plateforme informatique via Internet • Questionnaire mis en ligne (codes d’accès adressé aux relecteurs) • Pour tout internaute • La mise en ligne du manuel pilote sur Internet • La possibilité de donner un avis sur le manuel (adresse dédiée) • Du 6 mai au 16 juin 2008

45. Les réflexions sur la procédure de certification V2010

46. L’impératif de simplification et d’efficience au cœur de la réflexion • Doit bénéficier : • aux établissements de santé • aux experts visiteurs • aux pouvoirs publics • aux usagers et lecteurs des rapports • Est à rechercher dans l’évolution de toutes les composantes de la certification

47. L’impératif de simplification et d’efficience au cœur de la réflexion • La mise à disposition des établissements de santé à partir de début 2009 d’un Système d’Information dédié à leur procédure de certification (SARA) : • Facilitation de la préparation de la visite : mise à disposition en ligne de tous les documents nécessaires et personnalisés • Gestion « dématérialisée » de toutes les étapes de la procédure et des interfaces HAS/établissement, par exemple : - VIPES -Formulaires de saisie en ligne de l’auto-évaluation -Transmission du rapport de certification à toutes ses étapes d’élaboration jusqu’au rapport final

48. La structuration d’une unité dédiée à l’information des établissements de santé Au sein du Service de Certification des établissements de santé, une unité dédiée à : • La planification des établissements de santé • La réponse aux questions sur la procédure • Le développement de nouveaux vecteurs d’information collective (réunions d’information, ateliers thématiques,supports pédagogiques, outils d’aide en ligne, etc.) Un enjeu : Délivrer aux établissements de santé une information continue, fiable et homogène sur la procédure jusqu’à trois mois avant la visite A partir du 16 juin : • Un numéro indigo : 0821 76 75 74 • Une adresse mail : i.certification@has-sante.fr

49. L’impératif de simplification et d’efficience au cœur de la réflexion • L’articulation avec l’environnement : • Affinement des principes d’action sur les complémentarités : -Certification/inspections sanitaires – autorisations - Certification/autres systèmes de reconnaissance externe • Meilleure contextualisation des visites : mise en place d’une interface permettant un échange d’informations en amont des visites avec les ARH et futures ARS • La révision de toutes les étapes et échéances de la procédure

50. L’impératif de simplification et d’efficience au cœur de la réflexion : pistes pour l’auto-évaluation • Liberté laissée aux établissements de s’organiser comme ils le souhaitent en respectant : • La pluri-professionnalité • La prise en compte de l’ensemble des parties prenantes, notamment les usagers • Une auto-évaluation par critère points forts/axes d’amélioration/plan d’action avec échéancier • Une auto-évaluation par élément d’appréciation • pour les Pratiques Exigibles Prioritaires • Pour les critères portant sur les thématiques des décisions V2 • Le chapitre 2 décliné par type de prise en charge (MCO – Santé mentale – SSR – SLD – HAD) • Des règles de cotation communes (en cours de définition)