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Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn. Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011. Quel est mon risque d'être opéré ? et réopéré ?. Maladie de Crohn , risque d'être opéré (1e op.).

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Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

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Presentation Transcript

  1. Prévention postopératoiredans la maladie de Crohn Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011

  2. Quel est mon risque d'être opéré ?et réopéré ?

  3. Maladie de Crohn, risque d'être opéré(1e op.) Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans Solberg, CGH 2007; 5: 1430

  4. Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales) Rétrospectif, n= 53 (1954-2002), Norvège Landsend, SJG 2006; 41 : 1204

  5. opérationexamen pièce op récidive endoscopique précoce récidive clinique réopération

  6. Facteurs de risque de récidive postop

  7. ns * arrêt du tabagisme et réopération Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213

  8. Ac anti-CD117 la plexite myentérique sur la pièce opératoirecomme facteur risque définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux* Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218

  9. étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque n= 164, critère étudié = récidive clinique postop plexitemyentérique tabagismepostop marges macro< 5 cm Sokol Gut 2009; 58: 1218

  10. étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés - plexite- tabac- marges <5cm Sokol Gut 2009; 58: 1218

  11. effet du type d'anastomose ?

  12. Récidive postopératoire Crohn :facteurs de risque "habituellement reconnus" Bas risqueCrohn ancien ("froid")1e chirurgierésection courte Risque moyenCrohn < 10 anslongue sténoseinflammation Haut risqueMal. perforante> 2 opérationstabaccomplications postop Regueiro, IBD 2009; 15: 1583

  13. Marc Lémann 1956-2010 La "magnitude" du risque postopératoire est un produit : • du risque de récidive [odds] • de l'enjeu de récidive [stakes]

  14. prévision 6-12 mois postop :score endoscopique de Rutgeerts

  15. i0 : absence de lésions

  16. i0 : absence de lésions

  17. i1: ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)

  18. i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

  19. i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

  20. i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

  21. i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

  22. i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

  23. i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

  24. 39% 17% 44% Maladie de Crohn 1 an postop i0 pas de lésions i1 < 5 ulc. aphtoïdes i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normaleou ulc. aphtoïdes largesou ulc. aphtoïdes anastomotiques i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm i4 grands ulcères ou sténose Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89) Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956

  25. étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts Sokol Gut 2009; 58: 1218

  26. médicamentsanti-récidive

  27. prophylaxie médicamenteuse de la récidive interventions inefficaces : • budésonide • probiotiques Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD006873.

  28. effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

  29. effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

  30. effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

  31. prophylaxie de la récidive postop :le doute .... Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47

  32. infliximab et prophylaxie de la récidive postop n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale) Rémicade 5 mg/kg ou placebo % récidive endoscopique à 12 mois Regueiro, GE 2009; 136: 441

  33. IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoiresevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX rien 1 mg/kg 3 mg/kg 2 mg/kg Sorrentino, CGH 2010; 8: 591

  34. et pour conclure... (revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583

  35. prophylaxie de la récidive postop Crohn on le savait déjà... • récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible • le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop • AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits nouveautés • la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive • métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés • l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.

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