Újabb megfigyelések vízintoxikációban

1. Újabb megfigyelések vízintoxikációban Dr. Haris Ágnes főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest

2. Újabb megfigyelések vízintoxikációban Dr. Haris Ágnes Debreceni Nephrologiai Napok 2009. junius 3-6.

3. A leggyakoribb hyponatraemiát okozó rendellenességek • Clayton et al. Q.J.Med 2006 • Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett 9622 beteg közül 108 betegnél találtak hyponatraemiát • Etiológia • thiazid diuretikum 29 esetben • szívelégtelenség 27 esetben • májbetegség 21 esetben • a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek, malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer polydipsia és veseelégtelenség • A betegek 20%-a exitált a bentfekvés alatt

4. „Thiazides: do they kill?”P.Gross, C.Palm, NDT 2005 • Saját esetünk: 69 éves nőbeteg anamnesisében • 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, • 2 éve hypertonia, osteoporosis • Gy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., Ca • 2008. októberben • szédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesések • egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket, beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott ezekről az eseményekről • SeNa dec.19-én 126, febr.20-án 120 mmol/l volt. okt. 3-án 141, okt.29-én 119, nov.17-én 124,

5. Esetismertetés folyt. • A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-febr): • koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz. (traumás contusiok) • mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH, carotis doppler, neurol. szakvizsg. • Th. módosítás: • Apadex helyett Tritace HCT, ill. • Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink, • bőséges sóbevitel, és bő folyadék fogyasztás (bár ez utóbbit a beteg nem kívánta) • 2009. febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot hagyja el, a bőséges sóbevitel mellett korlátozza a foly. bevitelt. • 2009. márc 10. Panaszmentes- SeNa 140 mmol/l.

6. A thiazid-indukálta hyponatraemia rizikófaktorai • Chow et al. Q.J. Med 2003 • 1996-2002. között 223 thiazid okozta hyponatraemiás esetet észleltek • SeNa 98-128 mmol/l közötti volt (átlag 116±7 mmol/l) • A th. időtartama 1-4479 nap! (átlag 105 nap) • 42,8% indapamid, 15,4% HCT+triamteren • 16,1% HCT, 8,4% bendrofluazid • 17,3% HCT+amilorid, • Elsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegek • A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták: idős kor, alacsony TS, hypokalaemia

7. A thiazid-indukálta hyponatraemia pathomechanizmusa • A legtöbb esetben a volumen depléció nem magyarázza az ADH stimulációt! • Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált – kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált vizelet ürül • Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?) • Sómegszorítás a hypertonia miatt (?) • AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid hatásra Egyéni érzékenység (?) • A vizelet hígítás képessége idős korban  • Hypokalaemiában Na+-K+ transzcelluláris ioncsere

8. Hyponatraemia szívelégtelenségben Perctérfogat , szisztémás vérnyomás  A baroreceptorok alacsony perfúziós nyomást érzékelnek (carotis sinusban, aorta ívben, vese afferens arteriolában) „effectiv volumen hiány” „Hypovolaemiás hormonok” szekréciója  Renin  Ang.II. ADH Norepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényező:Alacsony perctérfogat, magas Ang II.  fokozott szomjúság

9. Hyponatraemia cirrhosisban Splanchnikusvasodilatatio, szisztémásvascularisresistencia, MAP Baroreceptoraktiváció - „effectivvolumenhiány” „Hypovolaemiáshormonok” szekréciója ReninAng.II. ADH Norepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényezők: -túl erélyes diuretikus terápia -túlságosan sok folyadék fogyasztása (sörivók)

10. A szabadvíz kiválasztás zavarának okai – a „hypovalaemiás hormonok” hatásai Ang.IINorepinephrin ADH Fokozott vízreabsz.  GFR Izozomoláris Na és vízreabsz. Csökken a distális nephronba jutó és exkretálható szabadvíz AQP-2 aktiválódás

11. Hyponatraemia szívelégtelenségben • Tünetek: a chr. hyponatraemia tünetei • Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a túlélés arányos a hyponatraemia mértékével • Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség túlélését • A vazokonstriktor hormonok hatásának ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású renalis prostaglandin szintézis – védi a renális perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciátNSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, növekszik az afterload – tovább csökken a perctérfogat

12. Terápia • ACEI/ARB • javul a perctérfogat • ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi gyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpció • csökken a szomjúság • Mérsékelt folyadékmegszorítás • Kacsdiureticum mérsékletes adagolása • Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok(Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor antagonisták)

13. Hyponatraemia cirrhosisban • Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes, nem kell kínozni a beteget (>120mmol/l) • Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score) • Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai, patofiziol. rendellenességeket • Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly. egyensúlyt érjünk el • „Gyengéd” diuretizálás, elsősorban kacsdiureticummal(perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak ascites<0,5 l/d) • Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! • Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok(Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista)

14. Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben • Saját esetünk: Anna néni 72 éves, KVE miatt gondozott • eGFR 10 ml/min • Hányinger, szédülés, rossz közérzet • Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400 ml/die • A következő kontrollon: • Se nátrium 135 mmol/l • vizelet ozmolalitás 284 mozm/kg • Vizeletmennyiség 2800 ml/die

15. Mit jelent a vese maximális hígító képessége? • Egészségesekben: • A minimális vizelet ozmolalitás 50-80 mozm/kg • Az átlagos szárazanyag kiválasztás 600-900 mozm/nap (300-450 mmol Na,K + az anionok, és 300-450 urea) • Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül? Szárazanyag kiválasztás / hígító képesség / L • 900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L • 600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L • 200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L • Beer potomania („Tea and toast” hypoNa): • alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris anyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitel

16. Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben • A vizelet izostenuriás  300 mozm/kg • A vese nem képes ennél jelentősebb mértékben hígítani (sem koncentrálni) • Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm – max. 3 L folyadék bevitel nem okoz hyponatraemiát • De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát okozhat • Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása