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肠内营养临床应用

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肠内营养临床应用. 临床营养支持的概念 ( 肠外肠内 ). 途径. 中心静脉,包括 PICC. 临床营养. 肠外营养. 周围静脉. 要素型 非要素型 疾病特异型 组件型. 肠内营养. 天然饮食. 治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症. 作用.

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临床营养支持的概念(肠外肠内)

途径

中心静脉,包括PICC

临床营养

肠外营养

周围静脉

要素型

非要素型

疾病特异型

组件型

肠内营养

天然饮食

治疗 肠瘘 痊愈

支持 减少手术并发症

作用

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肠内营养发展简史1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏,新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用ENPN(8~10:1)2000s:个体化,EN与PN相辅相成,共同发展

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肠内营养适应证

前提:胃肠道有(部分)功能

  • 经口服摄食不足或不能实施
  • 不愿经口进食
  • 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失> 10%
  • 3个月内体重丢失> 5%
  • 营养摄入减少 > 500 kcal/天
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肠内营养 - 适应情况

神经疾病

老年

肿瘤

儿科

有营养风险

已经存在营养不良

牙科 / 五官科

胃肠道疾病

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肠内营养禁忌证
  • 肠功能障碍(衰竭、感染、手术后消化道麻痹)
  • 完全性肠梗阻
  • 无法经肠道给予营养(严重烧伤、多发行创伤)
  • 高流量的小肠瘘
  • 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症
  • 伦理学问题

蔡威译:临床营养基础(第三版),2007,63

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肠内营养的应用原则

  • 如果肠道功能正常就应该使用肠道
  • 如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道
      • ----给予途径的艺术
  • 如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分 功能的肠道
  • ----给予途径与配方的完美结合
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肠内营养途径的选择艺术

经口营养不足 or 不可能

肠内营养治疗

可能

不可能或不耐受

肠外营养(TPN)

长期(>30 天)

短期(< 30 天)or 期限未定

需要剖腹手术 or

内窥镜不允许

内窥镜可能

长期

长期

鼻肠管

PEG 经皮内窥镜胃造口术

NCJ空肠细针穿刺造口术

周围静脉

中心静脉

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nasogastric

PEG 胃

PEG 胃/小肠

EPJ

空肠细针穿刺造口术

肠内营养途径选择

鼻胃管

鼻空肠管

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饲管选择---聚氨酯

减压:粗管

营养:细管

定期更换

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根据病人情况选择适宜的鼻饲管

鼻胃管

鼻空肠管

鼻十二指肠管

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肠内营养鼻饲管的3种置入方式(<6周)(经鼻至胃,十二指肠或空肠)肠内营养鼻饲管的3种置入方式(<6周)(经鼻至胃,十二指肠或空肠)

盲放:

--置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃,十二指肠或空肠)

--或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达

由内镜或放射科医生放置:

--消化科医生用胃镜放置

--放射科医生在透视下放

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肠内营养鼻饲管的3种置入方式(<6周)(经鼻至胃,十二指肠或空肠)肠内营养鼻饲管的3种置入方式(<6周)(经鼻至胃,十二指肠或空肠)

手术中放置:与胃减压管同时进行置入

1、 十二指肠喂养:

胃管到胃内,十二指肠的管尖置过幽门

2、 空肠喂养:

胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段

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鼻饲管的选择
  • 长度:100,125,140厘米
  • 直径:管道直径用夏利艾尺度(Ch)或法氏单位(Fr)表示,1单位相当于1/3mm,
  • 病人对Ch8(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受,且易插入
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患者的消化功能

严重受损

大部分正常

患者的代谢

基本正常

病理性改变

标准膳食

(多聚合)

特殊膳食

(满足特殊代谢需要)

小分子量(要素) 膳食

肠内营养制剂的选择艺术
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肠内营养与普通食物的区别
  • 中、小分子营养素组成
  • 化学成分明确
  • 采用现代制药或食品工程技术配制
  • 营养全面,搭配合理
  • 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收
  • 无渣或残渣极少,粪便数量显著减少
  • 不含乳糖,适用于乳糖不耐受者
  • 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻
  • 可经管饲喂养
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肠内营养制剂的类型

组件型

营养素组件—以某类营养素为主的膳食, 以适合病人的特殊需要

包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件,维生素组件、矿物质组件

特殊疾病应用型

婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症

 要素型

要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物

短肽制剂

非要素整蛋白型

氮源—整蛋白或蛋白质游离物

需经肠道消化后才能被吸收和利用

包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含/不含膳食纤维配方

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剂型

  • 液 体
  • 粉 剂
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液体肠内制剂的优点

1、在生产中已经过灭菌处理,

污染风险减至最小

2、避免制备上的错误

3、减少了护士的操作时间

4、方便、简单、安全、可靠

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蛋白质来源

整蛋白型—适于胃肠道功能正常病人

价廉、味美、膳食渗透较低,

不易引起高渗性腹泻。

氨基酸型—无需消化即可被吸收

味道稍差,渗透压高,

可能发生高渗性腹泻

短 肽 型—适于消化和吸收功能受限病人

渗透压低

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脂肪含量

标准型:>20%

低脂肪型:5%~20%

极低脂肪型:<5%

高脂肪型:>50%

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脂肪来源

长链甘油三酯(LCT)

中链甘油三酯(MCT)

LCT+MCT混合制剂

早产儿制剂:增加MCT的比例

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中链甘油三酯特点

指含6~12个碳链的脂肪酸

  • 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收;
  • 不需胰脂酶的分解即可吸收;
  • 在肠道内的脂解速度较快;
  • 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收;
  • 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环;
  • 可促进LCT的吸收。
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糖类
  • 乳糖含量

胃肠道疾病及营养不良者:限制乳糖入量

无乳糖制剂:适用于乳糖不耐症患者

  • 葡萄糖

增加配方的渗透压

  • 低聚葡萄糖

较乳糖更易消化,且渗透压低于一般葡萄糖,仅为1/5

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渗透压

等渗:<350mOsm/kgH2O

中等高渗:350~550mOsm/kgH2O

显著高渗:>550mOsm/kgH2O

婴儿渗透压:150~380mOsm/kgH2O

婴儿最高渗透压:<460mOsm/kgH2O

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膳食纤维

(1)吸收水分利于排便

(2)促进消化酶分泌

(3)影响血糖水平

(4)降低胆固醇阻止胆石形成

(5)影响矿物质吸收

(6)维护结肠粘膜完整性

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氨基酸型肠内营养特点

  • 含100%的游离氨基酸,增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度;氮源来源于氨基酸,
  • 低脂肪,
  • 无渣,高渗透压
  • 粪便排出量少,
  • 不需消化液或极少消化液便可吸收
  • 热量与氮的比值为128:1;
  • 脂肪来自大豆油,其含量控制在需要量的最低限,以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激
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短肽型肠内营养混悬液\粉剂

  • 蛋白质为乳清蛋白水解物
  • 小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系,

低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血

  • 容易被体内利用
  • 几乎完全吸收,低渣
  • 排粪便量少
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平衡型整蛋白肠内营养剂特点

  • 进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液,帮助消化、吸收,在体内消化吸收过程同正常食物。
  • 含有的中链三酰甘油,利于脂肪代谢吸收
  • 可提供人体必需的营养物质和能量的需要
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免疫增强型制剂混悬液 特点

  • 富含精氨酸
  • ω-3多不饱和脂肪酸
  • 核糖核酸的高蛋白
  • 不含乳糖和蔗糖
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其他制剂:疾病适用型
  • 糖尿病适用型
  • 肾病专用型
  • 肿瘤专用型
  • 老年痴呆专用
  • 心功能不全专用

。。。。。。

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高蛋白、高能量肠内营养乳剂

  • 高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,
  • 用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,
  • 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。
  • 小肠容易吸收的中链三酰甘油(三酰甘油)
  • 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。
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肠内营养用法
  • 推注
  • 重力滴注
  • 连续泵喂养

小肠内喂养:始终采用泵喂养方式 !!

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肠内营养投给方法
  • 间歇性喂养

优点:类似经口喂养

缺点:腹泻、痛性痉挛、倾倒综

合征、胃排空延迟、误吸

  • 持续性喂养

优点:容易耐受,利于营养吸收

缺点:活动受限

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肠内营养计划

饲喂计划 毫升/小时 滴数/分钟

第一天0-6 小时50 15

6-12 小时75 25

12-24小时100 35

第二天0-6 小时100 35

125 40

第三天12-24 小时125 40

150 50

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误吸 /误吸风险(e.g. 卧床/嗜睡患者)

重症监护患者

消化问题

(e.g. 腹泻, 呕吐, 返流...)

减少的胃容积/ 幽门狭窄

开始喂养时

夜间喂养

婴儿 / 儿童

十二指肠/空肠管放置

运动患者 ?

细管道喂养 (FR < 12)

什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

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肠内营养支持,护理是关键

并发症的预防

调“四度”“三冲洗“

肠内营养并发症观察

胃肠道并发症

返流、误吸

机械性并发症

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肠内营养的护理原则--输注护理

连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换

速度:控制输注从低到高:一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始

浓度:控制输注也要由低到高

温度:要注意肠内营养液的 30°—— 45°C

并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状,病人不能耐受,可减慢输 注速度(浓度)或停止输注

角度:胃内喂养时,病人应取头高30°— 45°或半卧位

定时检查胃储留,以减少误吸发生率

﹡2004年4月,ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南

﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南

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肠内营养的护理原则--管道护理

固定管道,防止导管移位、脱出,因此要选择适合长度的营养管路

造口 敷料应 及时更换

定时冲洗连续输注营养液时,应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗; 输 注完毕冲洗

管道给药,给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水),当给与 几种药物时,每种药物应当单独给药,不能混合,在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应,而失去药效;又造成堵塞管路而耽搁治疗。

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患者什么时候会发生误吸?
  • 吞咽困难?

抬高床头部位 !! (约 30°~ 45°) 持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟

 正常唾液的吸除!

 口腔清洁!

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患者什么时候会发生误吸?
  • 意识障碍?

抬高床头部位 !!

(约 30°~ 45°)

采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!

采用空肠喂养管!

e.g. Jet PEG (空肠喂养同时胃肠减压)

定期对护理队伍及家庭成员的培训!!

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患者什么时候会发生误吸?
  • 管道移位?(常发生于鼻胃管-太粗?)

鼻管:定期检查鼻管位置 !!

Jet PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !!

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