ความต้องการสารอาหารสำหรับการตั้งครรภ์

1. ความต้องการสารอาหารสำหรับการตั้งครรภ์ความต้องการสารอาหารสำหรับการตั้งครรภ์ เป้าหมาย หลักการและเหตุผลของความต้องการ หลักและวิธีการประเมินความต้องการสารอาหาร

2. เป้าหมายการตั้งครรภ์ที่ดีเป้าหมายการตั้งครรภ์ที่ดี • ทารกคลอดปกติครบเทอมน้ำหนักแรกคลอดปกติแม่ปลอดภัย • น้ำหนักตัวแม่ บ่งชี้ว่าได้สร้างเนื้อเยื่อขึ้นตามต้องการ • ยังผลให้ เด็กในครรภ์โตสมวัยมีอัตราเติบโตปกติ • มีความรู้เกี่ยวกับปัจจัยโภชนาการการตั้งครรภ์ที่ดี • ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หรือตั้งแต่วัยเริ่มมีประจำเดือน • มีการประเมินติดตามภาวะโภชนาการเพื่อการตั้งครรภ์ • ข้อแนะนำสำหรับผู้มีปัญหาโภชนาการ: • PCM ขาดธาตุเหล็ก folate และ iodine • อ้วน เบาหวาน ความดัน และ inborn errors of metabolism

3. ทารกในครรภ์มีอัตราเติบโตปกติแม่ปลอดภัยทารกในครรภ์มีอัตราเติบโตปกติแม่ปลอดภัย ปัจจัยโภชนาการที่ป้องกัน Intra-uterine growth restriction (IUGR) • แม่ได้อาหารให้พลังงานและ protein อย่างเพียงพอ • แม่ได้สารอาหารจำเป็นครบถ้วน ได้แก่ • กรด amino จำเป็น (8 ชนิด) • กรดไขมันจำเป็น (lioleic, alpha linolenic) • ไวตามิน และเกลือแร่

4. Fetus อาศัยสารอาหารจากแม่ จึงขึ้นกับ Placental transport & metabolism • บอกความต้องการและบ่งชี้ O2 และ nutrients ที่ fetus จะได้ • ปริมาณ glucose ที่ fetus ได้รับแปรตามปริมาณในเลือดที่มาทางรก • ให้ long chain-polyunsaturated fatty acids จำเป็นต่อการสร้างสมอง • ปัจจุบันยังไม่ทราบว่า fetus สามารถสร้างกรดไขมันสายยาว* ได้มากน้อยเท่าใด จึงยังต้องได้รับจากเลือดแม่ *docosahexaenoic จาก alpha linolenic และ arachidonic จาก linoleic Reference for PPT# 4-6: Cetin I, Alvino G. Placenta 2009;30(Suppl A):S77–S82 Hanning & Zlotkin Seminars in Perinatology 1989;13:131–41.

5. บทบาท placenta ในการขนส่งกรด amino ไปยังระบบไหลเวียนของทารก • มี Interorgan conversion cycles ระหว่าง placenta และ fetal liver แปลงมวลระหว่าง glutamate-glutamine และระหว่าง glycine-serine • Fetal placenta ผลิตกรด amino (ไม่จำเป็น) glycine และproline ได้ • Leucine และ lysine (กรด amino จำเป็น)ส่งโดยตรงมาทางเลือดแม่ • IUGR fetus : reductions in the placental delivery of amino acids • Alanine และ leucine จาก fetus สามารถกระตุ้น placenta ให้สังเคราะห์กรด amino อื่นๆ ออกสู่เลือดของตนได้

6. Nutritional placental phenotype of IUGR • IUGR fetuses ลดสร้างเนื้อเยื่อเพราะได้รับสารอาหารลดลง • Placental amino acid delivery ผิดปกติตั้งแต่ระยะแรก • ความเข้มข้นกรด amino ใน umbilical vein และระบบขนส่งลดลง • ผลกระทบมากเพราะกิจกรรม protein synthesis ของ fetus ที่ไตรมาสแรกสูงมาก และลดลงเป็นลำดับจนกระทั่งคลอด • อัตราส่วน leucine ในเลือด fetus ต่อแม่ลด บ่งชี้ protein catabolism • Protein break down ใน fetus เกิดน้อยมาก ถ้าเพิ่มช่วงใกล้คลอด อาจให้ prematurity (hyperammoniasis, metabolic acidosis) • ขณะ placenta ยังขนส่ง glucose ได้ตามปกติ • ระดับร้อยละ LC-PUFA ต่อสารต้นกำเนิด ผิดปกติ • Lipoprotein receptors and lipoprotein lipases ผิดปกติ

7. ผลของ nutrition ต่อการแสดงออกของ gene (epigenetic code) • The epigenetic codeประกอบด้วย DNA code (enzymes, coregulators และ effectors) สำหรับกระบวนการของ histone ใน genome ขณะ chromatin remodeling (methylation, acetylation and phosphorylation) • ซึ่งมีผลต่อโปรแกรมการแสดงออก โดยเฉพาะโรค เรื้อรังไม่ติดต่อ (เบาหวาน หลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง) เมื่อโตขึ้น • เกิดได้ตั้งแต่ conception ขณะเป็น fetus จนกระทั่ง neonate • Epigenetic patterns ที่เปลี่ยนไปอาจหมายถึงกำหนดการให้chromatin เข้าถึงและเร่งการรับรู้ของ transcription factors เพื่อให้ genes แสดงออก (มากน้อย) หรือไม่แสดงออก (อย่างชั่วคราวหรือถาวร) • และสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกหลานต่อ ไปได้ Barker DJ. Acta Pediatr Suppl. 1997 Nov;423:178-82; discussion 183. MRC Environmental Epidemiology Unit, University of Southampton, UK.; Feinberg AP. JAMA. 2008;299(11):1345-50

8. เป้าหมายการเพิ่มน้ำหนักตัวที่ต้องการ รวม 10-12 กก. • น้ำหนักตัวเริ่มจากน้ำหนักปกติก่อนตั้งครรภ์ • ±10 % ของ ideal body weight (IBW) • เพิ่มไม่เกิน 1 กก./สัปดาห์ แต่ไม่น้อยกว่า 1 กก./เดือน • ขึ้นกับการวางแผนว่าให้ลูกดื่มนมแม่ด้วยหรือเปล่า • ควรตัดสินใจภายในสัปดาห์ที่ 20 ของอายุครรภ์ • ดูจาก Obligatory weight gain จากการตั้งครรภ์ = 7.5 กก. • เป็นน้ำหนักตัวที่เพิ่มเพื่อการตั้งครรภ์อย่างน้อย • หรือ = 6.0 กก. สำหรับหญิงในประเทศกำลังพัฒนา • น้ำหนักตัวลดลงสู่ปกติหลังคลอดภายใน 12 สัปดาห์ • ลดลงช้าถ้าน้ำหนักเพิ่มขณะตั้งครรภ์> 18.2 กก. Reference for PPT# 8-10;13-25: Modern Nutrition in Health and Disease2006 p771

9. สำหรับผู้ที่ ผอม หรืออ้วน ก่อนตั้งครรภ์ • ถ้าเริ่มที่ BMI < 20 • น้ำหนักควรเพิ่ม 2.4 กก. ต่อเดือนในช่วง 6 เดือนหลังเพื่อให้ได้ +14 กก. ก่อนคลอด • ถ้าเริ่มที่ BMI > 26 (หรือ 135 % ของ IBW) • น้ำหนักควรเพิ่ม 1.5 กก. ต่อเดือนในช่วง 6 เดือนหลังเพื่อให้ได้ +9 กก. ก่อนคลอด จากสภาวิจัยแห่งชาติอเมริกา (Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. National Research Council. Washington, DC: National Academy Press, 1990.)

10. % IBW ขณะ กก.ที่เพิ่มอัตราการเพิ่มทราบว่าตั้งครรภ์อย่างน้อยกรัมต่อสัปดาห์ 120 7-8 ≤ 300 90-110 10 350 90-110 และจะให้นมบุตร 12 400 เฉพาะ 6 ด.สุดท้าย < 90 14-15 500 ลูกแฝด 18 650 เฉพาะ 5 ด.สุดท้าย

11. Dietary reference intakes (DRI) ไทยUSAสารอาหาร ปกติตั้งครรภ์/ให้นม ปกติ ตั้งครรภ์/ให้นม Protein 44 +17/+19,+14 46 +25 (10-35%) ไขมัน, g/d ไม่ระบุจำนวนจริง (20-35%) ไม่ระบุจำนวนจริง (20-35%) linoleic ….ไม่ระบุ…. 12 13 alpha-linolenic ....ไม่ระบุ…. 1.1 1.4 Carbohydrate, g/d ....ไม่ระบุ…. 130 175 (45-65%) พลังงานทั้งหมด 2,000 +300 2,403 +340-2nd, +452-3rd +500+330-1st, +400-2nd 6 mo ธาตุเหล็ก mg/d 15 +30 18 27 (ค่าในวงเล็บคือ ร้อยละของพลังงานทั้งหมด)

12. Vitamins และแร่ธาตุที่ให้เพิ่มขึ้นชัดเจน • Folate, choline, C ทั้งหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร • Folate ลดลงจากตอนตั้งครรภ์เมื่อเริ่มให้นมบุตร • A เพิ่ม เมื่อให้นมบุตร • เหล็กให้เพิ่มเฉพาะตั้งครรภ์ • เฉพาะไทยนอกจากเหมือนข้างต้นแล้วยังให้เพิ่ม Ca, P, Mg ด้วย

13. ข้อแนะนำที่ถูกต้อง • สารอาหารที่ไม่แนะนำให้เพิ่มจากระดับที่ควรได้ตามปกติขณะตั้งครรภ์ • ให้ชดเชยแค่พอเหมาะ โดยดูจากระดับในเลือดที่ลดลง • บางตัวอาจก่ออาการ acquired deficiency ในทารก • แต่สารอาหารบางตัวในนั้นกลับควรให้เพิ่มขณะให้นมบุตร • ให้ชดเชย โดยดูจากปริมาณที่มีในน้ำนมปกติ • สารบางชนิดร่างกายต้องใช้เวลาในการเก็บสะสม ต้องให้ตั้งแต่วัยรุ่น • Calcium และสารอาหารที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือด • หญิงตั้งครรภ์ที่ได้ iodine วันละต่ำกว่า 25 g สามารถให้กำเนิดลูกเป็น cretinism ได้

14. ข้อสังเกตอาหารให้พลังงานหลังคลอดข้อสังเกตอาหารให้พลังงานหลังคลอด • รับพลังงานเพิ่มอีกวันละ 300-500 kcal จากปกติหลังคลอด เป็นเพียงตัวเลขประมาณการ • ปริมาณ macronutrient ให้ผลกับสัดส่วนปริมาณสารอาหารในน้ำนมน้อย • ลดอาหารลงจากปกติวันละ 538 kcal เป็นเวลา 10 สัปดาห์ไม่มีผลต่อปริมาณน้ำนมและการเจริญเติบโตของเด็กแต่น้ำหนักแม่ลดลง 4.8 กก.

15. ข้อสังเกตด้านจุลโภชนาหารหลังคลอดข้อสังเกตด้านจุลโภชนาหารหลังคลอด • การกินอาหารของแม่ให้ผลกับสัดส่วนและปริมาณสารอาหารดังต่อไปนี้ในน้ำนมน้อยมาก • calcium phosphorus magnesium sodiumpotassiumiron • สารที่ได้รับผลกระทบคือ selenium และ iodine • Vitamins ทั้งที่ละลายในน้ำและน้ำมันขึ้นกับการกินและที่เก็บอยู่ถ้ากินตามที่ระบุในข้อกำหนดจะพบระดับสารดังต่อไปนี้สูงกว่าปกติ • Vitamin D,B6, Iodine, Selenium

16. ภาวะซีดของหญิงตั้งครรภ์ภาวะซีดของหญิงตั้งครรภ์ • จากการเสียเลือด • ต้องการผลิตเลือดเพิ่มให้ทารก • จึงต้องการทุกสารอาหารที่ใช้หรือเกี่ยวกับ การสร้างเม็ดเลือด • พลังงาน • Protein • ธาตุเหล็กทองแดงสังกะสี • folate B6 B12

17. การประเมินภาวะซีด • ซีดเมื่อ hemoglobin น้อยกว่า 11 กรัม / เดซิลิตร หรือ hematocrit น้อยกว่า 33 % • ซีดเพราะขาดเหล็ก • ขนาดเม็ดเลือดแดงเล็กลง น้อยกว่า 15 % • สาร ferritin (ที่เก็บเหล็ก) น้อยกว่า 12 mg/เลือด 1 ลิตร • สาร ferritin น้อยกว่า 35 mg / L ในไตรมาสแรกของครรภ์ • ต้องการเสริมเหล็ก

18. ข้อระวังในการเสริมเหล็กข้อระวังในการเสริมเหล็ก • ร่างกายดูดซึมเหล็กได้น้อย • น้อยกว่า 10% ดูดซึมมากขึ้นเป็น 50% ในไตรมาสที่ 3 • ต้องการสิ่งแวดล้อมที่เป็นกรดขณะดูดซึมในลำไส้เล็ก • Vitamin C ช่วยเพิ่มการดูดซึม • ร่างกายดูดซึมเหล็กที่เป็น heme iron ได้ดี • ลำพังที่ได้จากอาหารไม่เพียงพอ

19. อาการขาด folate • สัมพันธ์กับ low birth weight (นน ทารก  2500 กรัม) • ซีดแบบเม็ดเลือดแดงโตสีจาง หรือ megaloblastic anemia • การให้ folate ป้องกันโรคท่อสมองไม่ปิด (neutral tube defects; NTDs)

20. Folate B12และโรคท่อสมองไม่ปิด • การให้ folate วันละ 400 g • ลดอุบัติการกลุ่มโรคท่อสมองไม่ปิด(NTDs) ในเด็กลงได้ 50% • ป้องกันมารดาที่เคยมีบุตรเป็นโรคดังกล่าวไม่ให้เกิดอีกได้ 70% • ถ้าให้ B12ด้วยในรูป vitamins รวมและเกลือแร่ลดอุบัติการได้ถึง 90% • ทั้ง folate และ B12เป็น coenzyme ของ methionine synthase เปลี่ยน homocysteine ให้เป็น methionine ถ้า enzyme ทำงานบกพร่อง สัมพันธ์กับโรค NTDs • NTDs เช่น hydrocephalus, spina bifida และ anencephaly • เด็กมักเสียชีวิตหรือ paralysis และอาการทางระบบประสาทอื่นๆเมื่อโต

21. ควรระวังการได้รับ folate มากเกิน • หญิงที่เคยมีบุตรเป็น NTDs ควรได้รับ folate เตรียมก่อนปฏิสนธิซึ่งอาจต้องได้ในปริมาณสูงถึงวันละ 4 มก. แทน 400 g ปกติ • โดยอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ • เนื่องจากมีความต้องการในปริมาณสูงถึงวันละ 400 g นี้พบว่าลำพังในที่มีอยู่ในอาหารที่กินประจำวันนั้นไม่เพียงพอ • Folate มีมากในเนื้อสัตว์ ไข่แดง ถั่วเหลือง • B12 มีเฉพาะในเนื้อสัตว์ และผลิตภัณฑ์หมักจากจุลชีพ

22. ปัจจัยทำให้เกิด LBW แม่ผอมตั้งแต่ก่อนเริ่มตั้งครรภ์ น้ำหนัก 90% ของน้ำหนักมาตรฐาน จำเป็นต้องได้พลังงานเพิ่มวันละ 500 kcal แทนที่จะเป็น 300 kcal ใน 3 เดือนก่อนคลอด แม่สูบบุหรี่ อาการขาด vitamin C สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด มีโอกาส LBW

23. ขาด vitamin C สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด • การสังเคราะห์ collagen ต้องใช้ vitamin C • collagen เป็นส่วนประกอบหลักของถุงน้ำคร่ำ • เมื่อ vitamin C ไม่เพียงพอ collagen ไม่สมบูรณ์ถุงน้ำคร่ำจึงแตกง่าย • แต่ยังไม่มีการรับรองผลหรือความปลอดภัยจากการรับ vitamins และเกลือแร่ในปริมาณนอกเหนือจากที่กำหนดในข้อกำหนดไม่ว่าจะเป็นในรูปเม็ดยาหรือเม็ดอาหารเสริม • ฉะนั้นไม่ควรซื้อมารับประทานเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์