Dysponujemy bardzo wymyślnymi metodami monitoringu, ale czy są one potrzebne?

1. Dysponujemy bardzo wymyślnymi metodami monitoringu, ale czy są one potrzebne? Czy potrzeba kompasu, by powrócić do domu? Mark M. Ravitch (1910-1989)

2. Monitorowanie analgosedacji.Jak optymalizować proces leczenia? • Waldemar Machała Wisła, dn. 08 marca 2014 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

3. Chorzy w OIT Nieprzytomni. Co nie znaczy, że nie jest podawana rutynowo nieprzytomnym. Przytomni - zwykle cierpiący!!!, zatem wymagający: • Sedacji. • Uśmierzenia bólu. • Analgo-sedacji. The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): http://jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals

4. Wytyczne sedacji oparte na faktach… 2012ACCM - AccreditationCommission on Colleges of Medicine ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit

5. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Ból - pain. Pobudzenie - agitation. Majaczenie - delirium. P A D

6. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Zasady generalne dla zapobiegania PAD… . • Codzienne spłycanie sedacji w porze dnia u chorych wentylowanych mechanicznie [+1B]. • Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych u chorych wentylowanych mechanicznie, jako terapia pierwszego rzutu z wyboru [+2B]. • Sen w ciągu nocy (unikanie światła, hałasu itp.) [+1C]. • Nie podejmowanie nowych trybów wentylacji w nocy, a jedynie w ciągu dnia. • Współpraca w obrębie zespołu wielodyscyplinarnego [+1B]. PAD

7. Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji i jej zaprzestania… • Okresowe przerywanie sedacji w ciągu np. dnia ... pod warunkiem ustępowania objawów choroby… Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

8. Sedacja dorosłych kiedy zaprzestawaćpodawania leków • Na 2 godz. u chorych nieuzależnionych od alkoholu i opioidów. • Na 6 godz. u chorych uzależnionych od alkoholu i opioidów. Korak-<eiter M, Likar R, Oher M i wsp.: Prevalence and impact of alcohol and otherdrugusedisorders on sedation and mechanicalventilation: a retropectivaestudy. BMC Anesthesiol 2007; 7: 3.

9. Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia • 1Codzienne spłycenie sedacji i przywrócenie oddechu spotanicznego (CPAP) powodowało: • Skrócenie hospitalizacji w OIT. • Zmniejszenie liczby powikłań związanych w pobytem w OIT i wentylacją mechaniczną. • 2. 2-5Codzienne spłycanie sedacji wiąże się z: • Ryzykiem samodzielnej ekstubacji. • Pobudzenie psychoruchowym. • Zaburzenie komfortu chorego - stresem (PTSD). • Sugestią było: nie zaprzestawać podawania leków, ale zmniejszać ich dawkę. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS i wsp.: Dailyinterruption of sedativeinfusions and complications of criticalillness in mechanicallyventilatedpatients. CritCare Med. 2004; 32: 1272-1276. Martin J, Franck M, Sigel S i wsp.: Cahnges in sedation management in German intensivecareunitsbetween 2002 and 2006: a nationalfollowupstudy. CritCare 2007; 11: 124. Mehta S, Burry L, Fisher S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscularblockingagents in criticallyillpatients. CritCare Med. 2006; 34: 374-380. Payen JF, Chanques G, Mantz J i wsp.: Currentpractices in sedation and analgesia for mechanicallyventilatedcriticallyillpatients: a prospectivemulticenterpatient-basedstudy. Anesthesiology 2007; 106: 687-695. Patel RP, Gambrell M, Sperofff T i wsp.: Delirium and sedation in the intenivecare unit: survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcareprofessionals. CritCare Med. 2009; 24: 66-73.

10. Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia • 336 chorych: • Grupa badana: 167: • Protokół budzenia. • Protokół wentylacji. • Grupa kontrolna: 168. • Wykluczenia: • Niedokrwienie serca (ostatnie 24 godz.). • Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. • Skutek – 14% zmniejszenie śmiertelności w ciągu roku (u chorych, u których przerywano sedację). Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a pairedsedation and ventilatorWeaningprotocol for mechanicallyventilatedpatients in intensivecare (awakening and breathingcontrolledtiral): a randomisedcontrolledtrial. Lancet 2008; 371: 126-134.

11. Brak obrażeń OUN. Brak uzależnienia alkoholowego. Brak pobudzenia. Nie używanie środków zwiotczających mięśnie. Brak znamion niedokrwienia MS. Normalna wartość ICP Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej Dzień 1 Codziennie Kryteria bezpiecznego zaprzestania sedacji Brak pobudzenia, bólu i niepokoju. Częstość oddechów <35/min. SpO2>88%. Brak znamion niewydolności oddechowej. Brak zaburzeń rytmu serca (świeżych). Spełnione Niespełnione Wprowadzenie w sedację, jeżeli wartości bezpieczeństwa > 50%. Rozpoczęcie bezpiecznego zaprzestania sedacji Brak pobudzenia. SpO2>88%. FiO2<0,5. PEEP< 7,5 cm H2O. Brak niedokrwienia MS. Nie używanie amin katecholowych. Brak wysiłku wdechowego. Spełnione Kryteria bezpiecznego zaprzestania wentylacji Spełnione Niespełnione Podjęcie wentylacji mechanicznej Częstość oddechów < 35/min. Częstość oddechów > 8/min. SpO2 > 88%. Brak znamion niewydolności oddechowej. Przytomność. Brak znamion ostrego niedokrwienia MS. Rozpoczęcie bezpiecznego zaprzestania wentylacji Spełnione Ekstubacja Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a pairedsedation and ventilatorWeaningprotocol for mechanicallyventilatedpatients in intensivecare (awakening and breathingcontrolledtiral): a randomisedcontrolledtrial. Lancet 2008; 371: 126-134.

12. Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a pairedsedation and ventilatorWeaningprotocol for mechanicallyventilatedpatients in intensivecare (awakening and breathingcontrolledtiral): a randomisedcontrolledtrial. Lancet 2008; 371: 126-134.

13. Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia • Czy często jest to robione? • Kanada u 40% chorych. • Dania u 31% chorych. • Niemcy u 34% chorych. • Wielka Brytania u 78% chorych. • Australia i Nowa Zelandia u 62% chorych. Guldbrand P, Berggren L, Brattebo G i wsp: Survey of routines for sedation of patients on controlledventilation in Nordicintensivecareunits. Acta AnaesthesiolScand 2004; 48: 944-950. Martin J, Parsch A, Franck M i wsp.: Practice of sedation and analgesia in German intensivecareunits: results of a nationalsurvey. CritCare 2005; 9: 117-123. Mehta S, Burry L, Fischer S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, alagesics, and neuromuscularblockingagents in criticallyillpatients. CritCare Med.. 2006; 34: 374-380. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A: Sedationpractice in the intensivecare unit: a UK nationalsurvey. CritCare 2008; 12: 152. Oconnor M, Bucknall T: Sedation management in Autralian and New ZealandICUs: doctors and nursespractice and opinions. Am J CritCare 2010; 19: 285-295.

14. Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia • Dlaczego nie jest robione? • Obawy samego personelu. • Brak nawyków (chory na OIT musi leżeć w takiej pozycji, w jakiej położył go personel). • Mała liczba personelu. • Ryzyko przypadkowej ekstubacji i groźby utraty np. drogi dożylnej. Guldbrand P, Berggren L, Brattebo G i wsp: Survey of routines for sedation of patients on controlledventilation in Nordicintensivecareunits. Acta AnaesthesiolScand 2004; 48: 944-950. Martin J, Parsch A, Franck M i wsp.: Practice of sedation and analgesia in German intensivecareunits: results of a nationalsurvey. CritCare 2005; 9: 117-123. Mehta S, Burry L, Fischer S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, alagesics, and neuromuscularblockingagents in criticallyillpatients. CritCare Med.. 2006; 34: 374-380. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A: Sedationpractice in the intensivecare unit: a UK nationalsurvey. CritCare 2008; 12: 152. Oconnor M, Bucknall T: Sedation management in Autralian and New ZealandICUs: doctors and nursespractice and opinions. Am J CritCare 2010; 19: 285-295.

15. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Ból - pain. Pobudzenie - agitation. Majaczenie - delirium. P A D

16. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. PAD

17. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

18. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. • U chorych w OIT należy rutynowo monitorować ból (+1B). • Ocenie dolegliwości bólowych służą (za wyjątkiem obrażeń OUN) [B]: • The BehavioralPainScale (BPS). • The Critical-CarePainObservationTool (CPOT). PAD

19. The BehavioralPainScale (BPS). PAD Payen JF: CrutCare Med. 2001; 29: 2258-63.

20. The Critical-CarePainObservationTool (CPOT). PAD Gelinas C:. Am J CritCare 2006; 15: 420-7..

21. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. • U chorych w OIT należy rutynowo monitorować ból (+1B). • Ocenie dolegliwości bólowych służą (za wyjątkiem obrażeń OUN) [B]: • The BehavioralPainScale (BPS). • The Critical-CarePainObservationTool (CPOT). • Parametry życiowe nie są polecane dla oceny bólu [-2C]. • Nie wyklucza to jednak brania ich pod uwagę obok innych „wskaźników nocycepcji”. PAD

22. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Polecane jest, aby analgezja z wyprzedzeniem była podejmowana dla łagodzenia bólu (obok czynności niefarmakologicznych) przed podejmowaniem każdych czynności medycznych, np. ekstubacji [+1C]. PAD

23. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Czynności niefarmakologiczne • Zwracanie się do pacjenta (forma). • Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). • Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!!). • Edukowanie chorego (ale i zespołu): • Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie). • Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). • Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

24. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Polecane jest, aby analgezja z wyprzedzeniem była podejmowana dla łagodzenia bólu (obok czynności niefarmakologicznych) przed podejmowaniem każdych czynności medycznych, np. ekstubacji [+1C]. Opioidowe leki przeciwbólowe środkami pierwszego rzutu w leczeniu bólu ostrego [+1C]. Wszystkie znane leki opioidowe mają zbliżone działanie, pod względem siły [C]. Podawanie nieopiodowych leków przeciwbólowych pozwala na zmniejszenie dawki opioidów (także dla zmniejszenia występowania objawów ubocznych), a w późniejszym okresie czasu – na ich odstawienie [+2C]. Leczenie bólu neuropatycznego polecane jest przez enteralne podawanie gabapentyny, albo karbamazepiny (obok opioidów podawanych dożylnie) [+1A]. PAD

25. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Dla leczenia bólu pooperacyjnego w obrębie KP – operacje tętniaków aorty – polecane jest ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (TCEA) [+1B]. LCEA – nie ma przewagi nad opioidami podawanymi IV w leczeniu bólu operacji aorty zstępującej w odc. brzusznym [+1A]. TCEA nie ma przewagi nad opioidami podawanymi IV w leczeniu bólu po operacjach innych niż naczyniowe [B]. TCEA ma przewagę nad opioidami podawanymi dożylnie u chorych ze złamanymi żebrami [+2B]. PAD

26. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit Sen i jego brat… Śmierć… Przyczyny niepokoju u chorych w OIT. • Ból. • Bezsenność. • Hałas (w tym alarmy). • Temperatura w OIT. • Fizykoterapia. • Odsysanie tchawicy. • Problemy z wypróżnieniem. • Podłączenie do systemów monitorowania. • Unieruchomienie. • Brak bliskości z rodziną. • Towarzystwo śmierci. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

27. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Utrzymywanie umiarkowanego poziomu sedacji: • Jest związane z lepszymi wynikami leczenia (krótszy czas wentylacji mechanicznej/ krótsza hospitalizacja w OIT) [B]. • Podwyższa ryzyko wystąpienia fizjologicznej odpowiedzi stresowej, ale nie jest związane z częstszymi incydentami niedokrwienia m. sercowego [B]. • Związek pomiędzy głębokością sedacji u tych chorych, a stresem jest niejasny [C]. • Polecane jest prowadzenie sedacji umiarkowanej w miejsce głębokiej (chyba, że istnieją przeciwwskazania) [+1B]. PAD

28. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Monitorowanie poziomu sedacji: • Polecane jest użycie [B]: • The Richmond Agitation-SedationScore (RASS). • Sedation-AgitationScale (SAS). PAD

29. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit RASS – The Richmond Agitation-SedationScale Sessler i wsp.: AJRCCM 2002; 166: 1338-1344. Ely EW, Truman B, Shintani A i wsp.: Monitoring sedation status overtime in ICU patients. Reliability and validity of the Rchmondagitation-sedationscale (RASS). JAMA; 2003; 289: 2983-2991.

30. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit SAS = 2-4 PUNKTY • RikerSAS (RikerSedationAgitationScale) • 7 - niebezpiecznie pobudzony. • 6 - bardzo pobudzony. • 5 – pobudzony. • 4 - spokojny, współpracujący. • 3 – uspokojony. • 2 - silnie uspokojony. • 1 - brak kontaktu.

31. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Monitorowanie poziomu sedacji: • Użycie: • Monitora BIS – analiza bispektralna. • Słuchowych potencjałów wywołanych (AEP). • Narcotrend Index (NI). • Wskaźnika stanu pacjenta (PSI). • Entropii. • Nie jest polecane u chorych nie będących w śpiączce i nie otrzymujących środków zwiotczających mięśnie [-1B]. • Jest polecane u chorych otrzymujących środki zwiotczające [+2B]. • Użycie monitora EEG jest u chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym [+1A]. PAD

32. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Wybór leku do sedacji: • U chorych wentylowanych mechanicznie polecane jest użycie [+2B]: • Propofolu. • Deksmedetomidyny. PAD

33. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Majaczenie - delirium: • Wiąże się z: • Ze wzrostem śmiertelności [A]. • Dłuższą hospitalizacją [A]. • Wystąpieniem zaburzeń poznawczych (po opuszczeniu OIT) [A]. PAD

34. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Majaczenie - delirium: • Polecane jest rutynowe monitorowanie delirium u chorych leczonych w OIT [+1B]. • Wykorzystanie [A]: • The ConfusionAssessement Method for the ICU (CAM-ICU). • The IntensiveCare Delirium Screening Checklist (ICDSC). PAD

35. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • CAM-ICU ConfusionAssessment Method for the ICU: • Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. • Brak uwagi. • Chaotyczne myślenie. 3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A • Czy kamień będzie pływał po wodzie? • Czy ryby są w morzu? • Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy? • Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka? Zestaw B • Czy liść będzie pływał po wodzie? • Czy w morzu żyją słonie? • Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg? • Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka? • Zmiany w stanie świadomości. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. Cook IA. Guidlinewatch: Practiceguideline for the treatment of patients with delirium. Availabeat: www.psychiatryonline.com, AccessedSeptember 14, 2008. PAD

36. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • The IntensiveCare Delirium Screening Checklist (ICDSC). 0: norma. ≥4: delirium. Zaburzony poziom świadomości: 1 Nieuwaga 1 Dezorientacja 1 Halucynacje, urojenia, psychoza 1 Pobudzenie, lub spowolnienie psychomotoryczne 1 Niespójna mowa, zmienność nastroju 1 Zaburzenia cyklu dobowego (snu/ czuwania) 1 Wahania objawów 1 PAD Bergeron. IntensiveCare Med. 2001; 27; 859.

37. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Czynniki ryzyka: • Zaburzenia pamięci, nadciśnienie tętnicze, alkoholizm, ciężka, długa choroba [B]. • Śpiączka, jako czynnik niezależny [B]. • Użycie opioidów w OIT; czas ich podawania; używanie innych leków wchodzących w interakcje z opioidami [B]. • Prowadzenie sedacji benzodwuazepinami [B]. • Użycie propofolu, a delirium w OIT [C]. • Sedacja deksmedetomidyną u chorych wentylowanych mechanicznie – związane jest z mniejszym ryzykiem występowania delirium [B]. PAD

38. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Zapobieganie: • Szybkie uruchomienie chorych [+1B]. PAD

39. Kiedyś dawno temu, ojciec nauczył mnie, by ludzi, gdy zachorują, kłaść do łóżka tylko wtedy, gdy to absolutnie konieczne i to na jak najkrócej. Są oni bowiem, jak ochwacony koń: gdy już raz się położą, szybko tracą siły i potem już trudno im się podnieść. Im szybciej da się zabrać chorego z przygnębiającego środowiska szpitalnego, tym szybciej ozdrowieje. Charles H. Mayo (1865-1939)

40. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Zapobieganie: • Szybkie uruchomienie chorych [+1B]. • Protokoły zapobiegania delirium u chorych OIT – nie są polecane [C]. • Haloperidol i leki przeciwpsychotyczne(neuroleptyki) II generacji (tzw. atypowe) nie zapobiegają wystąpieniu delirium w OIT [-2C]. • Nie jest polecane użycie deksmedetomidyny w zapobieganiu występowania delirium [C]. PAD

41. ClinicalPracticeGuidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adultpatients in the intensivecare unit • Leczenie: • Haloperidol nie ma udowodnionego działania. • Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) II generacji (tzw. atypowe) mogą zmniejszać ciężkość objawów delirium [C] • Nie jest polecane podawanie riwastygminy (Actavis) w leczeniu delirium, kaps. 1,5 mg; maks. dawka – 2x6 mg [-1B]. • Podawanie deksmedetomidyny może przynieść efekt w leczeniu delirium u chorych nieuzależnionych od alkoholu i nadużywających benzodwuazepin [+2B]. PAD

42. Sedacja dorosłych sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat? • A nie jest stabilny hemodynamicznie: • Fentanyl – bolus: 25-100 µg, co 5-15 min., lub: • Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min. • A jest stabilny hemodynamicznie: • Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. • Użyj skali oceniających ból • – dla oceny bólu. • Jeżeli chory odczuwa ból? • Silne pobudzenie psychoruchowe: • Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia. • Dla rozpoczęcia sedacji: • Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co 10-20 min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: • Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. • (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia. Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Rickersedadion-agitationscale). • Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: • Lorazepam, ew.: • Haloperidol. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinicalpracticeguidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the criticallyilladult. CritCare Med. 2002; 30: 2124-134.

43. Opieka nad nieszczęsnym pacjentem, bez perspektywy sukcesu, to jedno z najcięższych zajęć jakim można obciążyć człowieka. Tylko kobiety zdolne są udźwignąć takie brzemię i zdobyć się na cierpliwość, która nie ma końca. TheodorBillroth (1829-1894)