Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь.
Download
1 / 33

Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь. - PowerPoint PPT Presentation


  • 421 Views
  • Uploaded on

Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь. Геморрагический шок -.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь.' - hasad-perkins


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь.


Геморрагический шок синдром. Неотложная помощь.-

состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают вследствие кровопотери и характеризуются неспособностью системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов из-за несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) - объему сосудистого русла.


Факторами риска возникновения геморрагического шока в акушерстве являются:

Патологический преморбитный фон:

  • - гиповолемия беременных;

  • - врожденные нарушения гемостаза;

  • - приобретенные нарушения гемостаза.

    Кровотечения в ранние сроки беременности:

  • - аборт;

  • - внематочная беременность;

  • - пузырный занос.


Факторами риска возникновения геморрагического шока в акушерстве являются:

Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах:

  • - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

  • - предлежание плаценты;

  • - разрыв матки;

  • - эмболия околоплодными водами.

    Кровотечения после родов:

  • - гипо - или атония матки;

  • - задержка плаценты или ее фрагментов в полости матки;

  • - разрывы родовых путей.


Острая массивная кровопотеря, осложняется пролонгированным гемо-ррагическим шоком, приводит к пора-жению макро и микроциркуляции, нару-шению всех видов метаболизма, расстройству деятельности фермента-тивных систем. Все это приводит к синдрому полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-снндром, «шоковые» органы: почки, печень, плацента, матка и др.). Клиническим признаком «шоковой» матки является отсутствие сократимости в ответ на введение утеротонических препараров.


Moore
Модифицированная формула Moore: осложняется пролонгированным гемо

Где: КП – кровопотеря (мл);

М – масса тела беременной (кг);

Htисх. – исходный гематокритбольной(л/л);

Htф – фактический гематокрит больной (л/л).


Метод осложняется пролонгированным гемоЛибова

Объем кровопотери определяется после взвешивания салфеток, которые пропитаны кровью.

где В – вес салфеток,

15% и 30% - величина ошибки на околоплодные воды, дезрастворы

Объем кровопотери = В/2 х 15%

(при кровопотере меньше 1000 мл)

или х 30%

(при кровопотере больше1000 мл)


Шоковый индекс Альговера осложняется пролонгированным гемо

Где ЧСС- частота сердечных сокращений

АД с – систолическое ртериальное давление

В норме индексАльговера =1.


По величине индекса можно сделать выводы о величине кровопотери

Примечание: индекс Альговера неинформативныйу больных с гипертонической болезнью


Классификация сделать выводы о величине кровопотеригемморрагического шока по клиническому течению (Чепкий Л.П. и соавторы 2003)


Критерии тяжести геморрагического шока.

Примечание:

* пульс - на магистральных артериях;

** систолическое АД - по методу Короткова, может не определяться


Тактика ведения больных с геморрагического шока.геморрагическим шоком:

1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины развития кровотечения.

2. Возобновление ОЦК.

3. Обеспечение адекватного газообмена.

4. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности.

5. Коррекция метаболических нарушений.


Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:

1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, психический статус).

2. Сообщают ответственному дежурному врачу или заместителя главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, и мобилизовать персонал.

3. Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу.

4. Поварачивают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

5. Катетеризують одну - две периферические вены катетером большого диаметра (№№ 14 - 16G ).

6. Набирать 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержание гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.

7. Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носо-лицевую маску или носовую канюлю.


Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока.

Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем, и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери.При условии развития шока 2 – 3 степени, темп инфузии должен равняться 200 – 300 мл/мин.


Инфузионно – трансфузионная терапия акушерских кровопотер


Показания для инфузии тромбоконцентрата(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004))

  • Примечание: Трансфузию тромбоконцентрата проводят с расчета 1 ЕД на 10 кг массы тела (1 ЕД тромбоконцентрата = 50 мл)


  • 2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины возникновения кровотечения.

  • 3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может повлечь уменьшение кровоснабжения в жизненно важных органах. Учитывая большой объем растворов, которые вводятся, их также подогревают до

  • Т36°С

  • 4. Катетеризують мочевой пузырь.

  • 5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 – 8 л/мин, пр необходимости – ИВЛ.

  • 6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, коагулограмма, электролитный состав крови. При наличии – КОС и газы крови.

  • 7. Мониторинговое наблюдение: неинвазивное определение АД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение АД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При условии развития шока 3 - 4 ст.– контроль ЦВД.

  • 8. В случае нарастания сердечно-сосудистой недостаточности на фоне проводимой инфузионной терапии (ЦВД больше 140 мм.вод.ст., появление признаков интерстициального отека легких) темп инфузии замедляют и начинают введение симпатомиметиков (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин).

  • 9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС-синдрома в зависимости от стадии.

  • 10. Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН крови < 7,1.


  • ДВС синдром – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.


Основными причинами развития ДВС синдрома в акушерстве являются:

  • - эмболия околоплодными водами;

  • - шок (геморрагический, анафилактический, сеп-

  • тический);

  • - отслойка плаценты;

  • - преэклампсия тяжелой степени;

  • - эклампсия;

  • - сепсис;

  • - септический аборт;

  • - синдром массивной гемотрасфузии;

  • - трансфузия несовместимой крови;

  • - внутриутробная гибель плода;

  • - внематочная беременность;

  • - операция кесарево сечение;

  • - екстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания почек и печенки).


Патогенез ДВС синдрома ДВС синдрома в акушерстве являются:


Звенья гемостаза: ДВС синдрома в акушерстве являются:

  • сосудисто-тромбоцитарный (образующий первичный тромб)

  • свертывающий (образующий вторичный, красный тромб)

  • противосвертывающий (препятствующий образованию фибрин-тромба)

  • фибринолитический (обеспечивающий растворение фибрин-тромба в кровеносных сосудах).


Факторы свертывания крови ДВС синдрома в акушерстве являются:


Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±


Классификация ДВС – синдрома: при физиологической беременности, M±

По клиническому течению:

  • - острый;

  • - подострый;

  • - хронический;

  • - рецидивирующий.

    По клиническим стадиям:

  • I - гиперкоагуляционная;

  • ІІ - гипокоагуляционная без генерализованной активации фибринолиза;

  • ІІІ - гипокоагуляционная с генерализованой активацией фибринолиза;

  • ІV - полное несвертывание крови.


По стадиям и фазам при физиологической беременности, M±


Врач обязан оценить: при физиологической беременности, M±

1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови;

2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов;

3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов;

4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции;

5) состояние системы фибринолиза;

6) функциональную активность тромбоцитов.


Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС крови


Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС крови(продолжение)


Тактика ведения больных с ДВС синдромом:

Тактика ведения больных с ДВС синдромом зависит от стадии, фазы, тяжести клинической картины и должна преследовать следующие цели:

1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза.

2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла.

3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена.

4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.

5) Поддержание на адекватном уровне кислороднотранспортной функции крови.

6) Профилактика и коррекция СПОН.


Тактика ведения: синдромом:

1. Лечение основного заболевания, что повлекло развитие ДВС-синдрома (хирургическое вмешательство, медикаментозная и инфузионная терапия).

2. Внутривенное струйное введение 700 – 1000 мл подогретой к 37° С свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин ІІІ. Если кровотечение не останавливается – необходимо дополнительное введение 1000 мл свежезамороженной плазмы. В последующие вторые – третьи сутки свежезамороженную плазму используют в дозе 400 – 600 мл/сутки. При возможности - введение антитромбина ІІІ в дозе 100 Ед/кг каждые 3 часа

3. Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляции, отсутствие возможности (в большинстве случаев по причинам ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВС-синдрома от рутинного применения гепарина следует отказаться.

4. Начиная со ІІ стадии показано введение ингибиторов протеолиза. Контрикал (или другие препараты в эквивалентных дозах) вводят в зависимости от стадии ДВС-синдрома путем внутривенной капельной инфузии за 1 – 2 часа.


Тактика ведения: синдромом:(продолжение)

5. Возобновление факторов свертывания крови путем введения криопреципитата плазмы (200 Ед – ІІ стадия, 400 Ед – ІІІ стадия, 600 Ед – ІV стадия. По возможности, рекомендовано внутривенное введение мужского рекомбинантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дозы).

6. Тромбоконцентрат используют в случае снижения тромбоцитов менее 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической ситуации.

7. Местная остановка кровотечения из раневой поверхности проводится во всех случаях. Достигается разными методами и способами: коагуляцией, перевязкой сосудов, тампонадой раны, применением местных гемостатичних средств.

8. Лечение синдрома полиорганной недостаточности.

9. В крайних безотлагательных случаях (последующий прогресс гипокоагуляции, кровотечения (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), только по жизненных показаниям в соответствии к решением консилиума, согласия больной или ее родственников (при наличии условия) и в случае отсутствия препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции (пункте) переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.


Рекомендованные дозы ингибиторов протеолиза в зависимости от фазы ДВС- синдрома.


Профилактика ДВС - синдрома. ингибиторов протеолиза в зависимости от фазы ДВС- синдрома.

  • Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают развитие ДВС - синдрома. Своевременная оценка кровопотери, адекватное возобновление ОЦК кристалоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов преимущество отдают препаратам желатина, при их отсутствии – производным гидроксиетилкрохмала. Не применяют реополиглюкин и 5% альбумин. Системно не используют препараты, которые повышают коагуляцонний потенциал крови (этамзилат, эпсилон-аминокапронова кислота и др.).

  • Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины).

  • По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки. При продолжении кровотечения – перевязка внутренней подвздошной артерии.


ad