Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit
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QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA EN EL CÁNCER DE VEJIGA AVANZADO: PACIENTES FIT Y UNFIT PowerPoint PPT Presentation


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QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA EN EL CÁNCER DE VEJIGA AVANZADO: PACIENTES FIT Y UNFIT. Enrique Gallardo Institut Oncològic del Vallès Corporació Parc Taulí Sabadell.

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QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA EN EL CÁNCER DE VEJIGA AVANZADO: PACIENTES FIT Y UNFIT

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Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA EN EL CÁNCER DE VEJIGA AVANZADO: PACIENTES FIT Y UNFIT

Enrique Gallardo

InstitutOncològic del Vallès

CorporacióParcTaulí

Sabadell


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Les médecins sont des hommes qui prescrivent des médicaments dont ils connaissent peu de choses… pour guérir des maladies qu’ils connaissent encore moins… chez des êtres humains dont ils ne connaissent rien.

Voltaire (1694-1778)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

1Jemal et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:277–300

2Ferlay et al. GLOBOCAN 2008, http://globocan.iarc.fr

3Cabanes et al. http://www.isciii.es/htdocs/pdf/epicancerjunio2009.pdf


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Von der Maase et al. J ClinOncol2005;23:4602–8

Logothetis et al. J ClinOncol1990;8:1050–5

Saxman et al. J ClinOncol 1997, 15:2564–9

Sternberg et al. Eur J Cancer 2006;42:50–4

NCCN guidelines. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf

ESMO guidelines. Bellmunt et al. Ann Oncol 2010;21 (suppl 5): v134-v136

EAU guidelines. Stenzl et al. Eur Urol 2009;55:815-825


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

MVAC

GC

Gemcitabina 1 g/m2

Días 1, 8 y 15

Cisplatino 70 mg/m2

Día 1

Ciclos de 28 días

  • Metotrexate 30 mg/m2

    • Días 1, 15 y 22

  • Vinblastina 3 mg/m2

    • Días 2, 15 y 22

  • Doxorubicina 30 mg/m2

    • Día 2

  • Cisplatino 70 mg/m2

    • Día 2

      Ciclos de 28 días


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Loehrer et al. J Clin Oncol 1992; 10: 1066–73

Saxman et al. J ClinOncol 1997, 15:2564–9

Logothetis et al. J ClinOncol 1990;8:1050–5

Von derMaase et al. J ClinOncol 2000;17:3068-77

Von der Maase et al. J ClinOncol2005;23:4602–8


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

PROGRESSION FREE SURVIVAL

~10% 5y-PFS

Von der Maase et al. J ClinOncol2005;23:4602–8


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Burch et al. J Urol 2000;164:1538–42

Dreicer et al. J ClinOncol 2000;18:1058–61

Murphy et al. Proc Am Soc ClinOncol 1996 [abstr 617]

Dimopoulos et al. Ann Oncol 1999;10: 1385–8

García del Muro et al. Br J Cancer 2002;86:326–30

Sengelov et al. J ClinOncol 1998;16:3392–7

Bamias et al. J ClinOncol 2004; 22: 220–228


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Bajorin et al. Cancer 2000;88:1671–8

Bellmunt et al. J ClinOncol 2000;18:3247-55

Bellmunt et al. J ClinOncol 2007;25(18s): LBA5030


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • PGC vs GC

    • Fase III, 627 pts

    • ORR  57% vs 46%, p=0.02

    • OS  15,7 vs 12,8 meses, p=0.10

Bellmunt et al. J ClinOncol 2007;25(18s): LBA5030


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Estudios preclínicos sugieren un efecto antitumoral dosis-dependiente, p.e., gemcitabina

  • Sinergia entre análogo de nucleósido (Gem) y alquilante (Cis)  Mayor daño al DNA

    • Posible papel de mayor densidad de dosis?

  • Indicios clínicos, aunque limitados, de beneficio de “densificación” de dosis en otros tumores: Mama, linfoma no Hodgkin


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Esquema estándar GC cada 4 semanas

  • Esquema utilizado en nuestro medio, GC cada 3 semanas, eliminando día +15

  • En ensayos fase III en NSCLC, GC 3 semanas como brazo control

  • Menor trombocitopenia y hemorragia

  • No comparación directa entre esquemas de 21 días y 28 días

  • Esquemas quincenales

  • Mayor manejabilidad con igual eficacia?


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Sternberg et al. J ClinOncol 2001;19: 2638–2646

Sternberg et al. Eur J Cancer 2006;42-50-4

Bamias et al. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Expresada en mg/m2/semana

No comparación directa entre esquemas con GC


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

FIT

UNFIT


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Monfardini S. CancerTreatRev 2009;35:485-6


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • No standard treatment for unfit patients with metastatic urothelial cancer

  • On the other hand, it is an increasing population

Gillison TL. Oncology 2010;24:76-85

Dash et al. Cancer 2006;107:506-13


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Galsky et al, GU CancerSymposium 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

De Santis et al, J ClinOncol 2009;27:5634-9


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Galsky et al. J ClinOncol 2011;29:2432-8


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Balducci et al, Oncologist 2000


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Bellmunt et al. Eur J Cancer 2001;37:2212–5

Nogué et al. Cancer 2003;97:2180–6

Shannon et al. Ann Oncol 2001;12:947–52

Carles et al. Ann Oncol 2007;18:1359–62

Theodore et al. Ann Oncol 2007;18:1359–62

Redman et al. J ClinOncol 1998;16:1844–8

Small et al. J ClinOncol 2000;18:2537–44

Vaughn et al. J ClinOncol 1998;16:255–60.


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

PHASE II-III RANDOMIZED TRIALS

*Disease-specific survival

1. Bellmunt et al, Cancer1997;80:1966-72

2. Petrioli et al, Cancer1996;77:344-51

3. Dogliotti et al, EurUrol2007;52:344-51

4. Dreicer et al, Cancer2004;100:1639-45


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Paclitaxel-gemcitabine combinations are the most widely used

  • ORR: 40-60% (naive or pretreated)*

  • Weekly schedule: ORR 69% and 42% CR+

    • But… Toxic deaths due to pulmonary toxicity

  • Phase II studies with docetaxel-gemcitabine

*Kaufman et al, Proc ASCO 2002 [Abs 767]

Li et al, J ClinOncol 2005;23:1185–91

Meluch et al, J ClinOncol 2001;19:3018–24

Sternberg et al, Cancer 2001;92:2993–8

+Kaufman et al, UrolOncol 2004 ;22:393–7


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

EORTC 30986

Treatment A: M-CAVI:

Methotrexate 30 mg/m2 d1, d15, d22

Carboplatin AUC 4.5 d1

Vinblastine 3 mg/m2 d1, d15, d22

q4wks

N=119

R

Treatment B: GC:

Gemcitabine 1000 mg/m2 d1 and d8

Carboplatin AUC 4.5 d1

q3wks

N=119

De Santis et al, J ClinOncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA4519)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

EORTC 30986: Results

Median follow-up = 4.5 years

De Santis et al, J ClinOncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA4519)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

De Santis et al, J ClinOncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA4519)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

De Santis et al, J ClinOncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA4519)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Bajorin et al, JCO 1999†

Patients with good prognosis (i.e., 0 factors) are candidate for systemic treatment

Patients with poor prognosis (i.e., 2 factors) may not be eligible for chemotherapy

See also De Santis, JCO 2009

*Lung, liver, bone

†ValidatedbyBellmunt et al, Cancer 2002

Bajorin et al. J ClinOncol 1999;17:3173–81

Bellmunt et al. Cancer 2002;95:751–7


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Estrategias utilizando más quimioterapia no han mejorado QT estándar en los últimos diez años

  • Probablemente existen subgrupos que se benefician de las mismas

    • 10% PFS a 5 años

  • Posibilidades futuras

    • Nuevas dianas

    • Biomarcadores moleculares, predictores de respuesta y resistencia a los fármacos


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Necesidad de conocer mejor la biología y el pronóstico del tumor

  • Necesidad de desarrollar métodos que permitan identificar marcadores predictores de respuesta

  • Necesidad de desarrollar programas de investigación para incorporar nuevos tratamientos con dianas específicas relacionadas con el crecimiento y vías de supervivencia tumoral


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Antiangiogénicos

    • GC + Bevacizumab  Fase II + Fase III en marcha

      • ORR: 72%. OS: 19 mo. 21% eventos TE severos

    • GCa + Bev  Fase II. ORR: 49%. OS: 13,9 mo.

    • Sunitinib  1ª línea unfit. ORR: 8%. OS: 8 mo.

  • EGFR + HER2

    • Trastuzumab + PGCa  ORR: 59%. OS: 14 mo.

    • GC + T en marcha

  • Otras: FGFR, IGF  Estudios en marcha

Hahn et al. J ClinOncol 2011 Apr 20;29(12):1525-30

Balar et al. ASCO 2011.

Bellmunt et al. Ann Oncol 2011 Mar 21 [Epub]

Hussain et al. J ClinOncol 2007;25:2218-24


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Estudio de CNA y CNV

    • CNA: Copy number alterations (amplificaciones y deleciones)

    • CNV: Copy number variations

    • Análisis por aCGH: array comparative genomic hybridization


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • 3B Bladder Project (Rosenberg & Bellmunt)

  • Cohorte de 94 pacientes tratados de manera uniforme en 1ª línea con gemcitabina + platino

  • Bloques de parafina + Datos clínicos

Bellmunt J. 2011 GU CancerSymposium

Galsky M. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • 15/94 presentan CNG de una región de 150 kD de 1q23.3

  • OS si CNG +: 7,3 meses

  • OS si CNG -: 18 meses

  • P=0.01

Rosenberg et al. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Bellmunt et al. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

MSKCC: Estudio de variantes en línea germinal con susceptibilidad a la formación de carcinomas uroteliales y relacionados con respuesta y resistencia a platinos

Gallagher et al. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

Gallagher et al. ASCO 2011


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

  • Detección de CNA y mutaciones

  • Detección de biomarcadores de respuesta, resistencia y supervivencia

  • Identificación de dianas terapéuticas


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

McDermott et al. J ClinOncol 2009;27:5650-9


Individualized medicine in cancer

Individualized medicine in cancer


No hay problema que resista el ejercicio continuo del pensamiento voltaire 1694 1778

"No hay problema que resista el ejercicio continuo del pensamiento."

Voltaire (1694-1778)


Quimioterapia de primera l nea en el c ncer de vejiga avanzado pacientes fit y unfit

GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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