除颤监护仪的使用

1. 除颤监护仪的使用 义乌市急救中心 贾燕倩

2. 电复律的概念（一） • 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。而针对室颤的体外放电则称为电除颤。 • 除颤属于复律的范畴，不过是复律中的特殊类型， 且有特定的使用指征而已。

3. 电复律的概念(二) ①电复律依靠R波触发脉冲电流发放------室上性、 室性心动过 速、 房颤及房扑→同步。 ②除颤（室颤/室扑）时→心室肌各部位的激动 位相不一致，从而无明确的QRS波，是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电------不依靠R波来触发脉冲电流发放→不同步。

4. 电复律的概念（三） .电复律大多可以择期、也可紧急进行。 . 除颤绝对需立刻执行，且每延迟1分钟，成功率 降低7%~10%；30秒内100%、1分钟内90%成功、 5分钟时陡降50%、7分钟时10%成功；12分钟时 几乎无存活— 时间就是生命！ . 电复律是心肺复苏（CPR）中的一个重要环节。

5. 电复律的一般原则 • 凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加 • 重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复 • 律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应 • 立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心 • 律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复 • 律，称为选择性电复律。

6. 同步电除颤的适应症 • 房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。 • 因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。

7. 非同步除颤的绝对适应症 .心室颤动（Ventricularfibrillation)。 电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，亦称盲目除颤。

8. 禁忌症及相对禁忌症 • 洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正者 • 病态窦房结综合征合并的心律失常 • 明显心力衰竭或心脏扩大 • 二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流 • 活动性心肌病变或风湿活动未控制 • 既往有栓塞史者一般需高度小心

9. 并发症 • 心律失常 • 低血压、急性肺水肿、栓塞 • 心肌损伤 • 其他（如皮肤灼伤等）

10. 除颤仪的基本组成 • 蓄电：交流电220V→直流电15V →7000V • 放电部分:电极板直径（园或方形）成人为90mm， 儿童70mm。 • 能量显示器 • 心电监护仪 ：注意SYNC-------同步按钮

11. 评估： 1、了解患者的病情状况 2、评估患者意识 3、评估患者心电图状况以及是否有室颤波

12. 目的： • 通过电除颤，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律

13. 除颤器使用前的准备 • 患者的体位: 平卧，并移走所有金属物品，解开衣服，露出胸壁。 • 电极板的准备：涂上导电胶/包裹4-5层粘湿（不滴水）生理盐水的纱 布。无上述准备时也可直接使用，但效果稍不佳及易 灼伤皮肤------尽量避免。 • 电极板的位置（心脏的长轴线 ）：a.前侧位 b.前后位（不常用） C .不要放置于胸骨上 • 电极的距离：﹥10cm。 • 安装有起搏器者：电极必须离开起搏器﹥10cm。 • 自动体外除颤器 ：除颤电极牢固、完全、粘贴于胸前，位置与常规除颤 一样，同时适当保护导线。 • 电极板必须与体表接触良好 ，否则除颤器上的心电显示器将不显示心电图信 • 号，放电时容易产生电火花而严重烧伤皮肤 。

14. 除颤器的操作步骤 • 第一步：拨动旋转钮设置所需能量； • 第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后 仪器开始充电； • 第三步：充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出 持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮 (discharge)，完成除颤过程。 • 除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化 。 • 以上的步骤在作出决定后要尽快完成，一般要求在20秒内。

15. 除颤仪的技术操作（一）--能量的选择 • 电复律所用电能用J表示。按需要量充电，心室颤动为360J,非同步复律。室性心动过速为150J~200J,心房颤动为150J~200J,心房扑动为80J~100J，室上性心动过速100J，均为同步复律。婴儿、儿童首次电击2J/kg ，后续电击4J/kg。

16. 除颤仪的技术操作（二）----为何用直流电？ • 对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。

17. 除颤仪的技术操作（三） • 按压的力量一般在10~12kg。 • 放电时要避免与金属物品相接触、避免操作 者与患者的肢体直接肢体。 • 早期、果断、快速。

18. 除颤仪的技术操作（四） • 体外电复律时电极板安放的位置有两种： • 一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘3~4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。 • 另一种是一块电极板放在胸骨右缘2~3肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜l0cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。

19. 注意事项: 1、定期检查除颤器性能，及时充电 2、电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好 3、点击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电 4、对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压，氧疗及药物治疗后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率 5、电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约3~5天后可自行缓解

20. 6、开胸除颤时（电击铲置于心脏前后壁）：除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。6、开胸除颤时（电击铲置于心脏前后壁）：除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。 7、同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应按“同步”键 8、触电早期（3-10分钟）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注

21. 除颤仪的技术操作中的一些问题（1） • 心脏骤停的三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤（5分钟内）是患者能否存活的关键。超过5分钟的心脏骤停，先给予5个周期（约2分钟）的基本复苏（ C、 A、B），此其内做好除颤的各项准备---分秒必争！

22. 除颤仪的技术操作中的一些问题（2） • 研究表明，电除颤对抑制性心律失常与电---机械分离是无效的，但也未产生有害的作用。所以在未知心脏骤停原因时（无心电监护仪及心电图资料），可以盲目除颤------先除颤，后找原因。盲目除颤目前已被大多数医疗机构采用。

23. 除颤仪的技术操作中的一些问题（3） • 电除颤的次数： ①《国际心肺复苏指南2000》指出连续3次电击为一组。 ②《国际心肺复苏指南2005》指出只需1次电击。因为电除颤 虽重要，但它仍然是PCR中的一个环节，只有A、B、C、D 协同才能心肺复苏成功，才能挽救生命。 ③实际临床应用中可能应用多次。 • 能量的设置： 《国际心肺复苏指南2005》 ①单相波首次360J。 ②双相波，如为截断指数波形为150~200J，如为直线双相波 为120J,如不知波形形态，则选默认的200J。

24. 除 颤 失 败 的 原 因 • 除颤失败原因很多，主要有下面几点： a.严重的器质性心脏病 除颤能否成功决定于有功用的心肌细 胞的多少，器质性越重越不易成功； b.室颤时间过长或室颤转为细颤 ； c.电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压； d.电极板位置错误，如放在胸骨上，增加电阻减弱放电的能 量，进而作 用于心肌的电流减少，不能有效的使全部的心肌 同时复极、同时除极 ； e.除颤仪本身的原因，老化、充电不足等等；

25. 总 结 • 除颤是电复律的一种特殊形式，本质上是统一的，要 求尽早、果断、快速的进行。 • 除颤是心肺复苏中的重要一环，但它必须服从于CPR。 • 除颤不是机械的电击，必须联系患者的病理生理。 • 除颤成功的关键是通过心肌的电流能使全部心肌同时复极、同时除极，而不是电能。 • 除颤仪定期的保养与自检是必须的。