Chiche Laurent Président Général du C.I.D.R.E. Comité des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

1. Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de la Myasthénie et du Guillain-Barré Chiche Laurent Président Général du C.I.D.R.E. Comité des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

2. Caractéristiques Communes • Possibilité d’aggravation rapide • Parenchyme pulmonaire sain (hors inhalations) • Physiopathologie immunologique établie • Grandes chances de récupération totale de la fonction ventilatoire

3. LE PLAN INTUBATION et ( VENTILATION ) TRAITEMENT SPECIFIQUE DIAGNOSTIC ? SEVRAGE

4. syndrome de Guillain-Barré

5. Diagnostic du SGB • (Interrogatoire) • Examen (ROT-/ PFP/ SNAutonome) • LCR (! <7 jours) • EMG • Associations : CMV, HIV, Campylobacter … vaccin anti-grippe

6. Hugues Lancet 2005

7. Prise en charge du SGB • 1- Intuber au bon moment • 2- Traitement spécifique • 3- Traitement et prévention des complications intercurrentes • 4- Sevrage au bon moment

8. 1- Intuber au bon moment ! • La règle des 20-30-40Lawn Arch Neurol 2001 • CV < 20 ml/Kg • Pimax < -30 cmH2O • Pemax < 40 cmH2O • Facteurs prédictifscliniquesSharshar CCM 2003 • Progression rapide < 7 jours • Impossibilité de soulever la tête • Atteinte bulbaire, PFP bilatérale • Dysfonction SNA • inhalation

10. SGB: Les trois intubations possibles ! • Trop tôt …. Arrêt cardiocirculatoire Dysfonction autonome avec hypotensions sévères et troubles du rythme cardiaque • Trop tard …. Pneumopathies d’inhalation Orlikowski CCM 2003 • Trachéotomie précoce (intubation dîte « Marseillaise »)

11. 2- Traitement spécifique • Plasmaphérèses Raphael Cochrane Library 2001 • 250 ml/Kg J1-J3-J5-J7 • ++ > 7 jours • 4 = 6 échanges • IGIV van der Meche NEJM 1992 • 0,4 g/ Kg sur 5 jours • PAS d’ associationLancet 1997 • PAS DE CORTICOIDESHughes Lancet 1991

12. EQUIVALENCE EP / IGIV

13. 3- Complications intercurrentes • Thromboses • Pneumonies d’inhalation • Rétention urinaire • Arythmies cardiaques • iléus

14. 4- Sevrage au bon moment ! • Méthode ChevroletAm Rev Respir Dis 1991 • Début quand CV > 7 ml/Kg • Pièces en T progressifs • Extubation si CV > 15 ml/Kg pendant 24 heures • PI max ? • CV > 40% + 8 heures de déventilation

15. MYASTHENIE

16. Diagnostic de la Crise Myasthénique • Myasthénie connue • Arrêt du traitement anticholinestérasique • Surdosage anticholinestérasique • Décompensation par facteur X (infection, médicaments, MAI, chirurgie thymique…) • Crise Myasthénique véritable • Mode d’entrée dans la maladie (+ rare)

17. Myasthénie: méthodes diagnostiques TENSILON IV 2 mg en 15 sec 8 mg 45 sec après Atropine 0,5-2 mg Hypersécrétions bronchiques, Bronchospasme, Bradycardie, Vomissements • Interrogatoire • Examen • Anticorps anti-AchRec +/- anti-MuSK Lennon Neurology 1997 McConville Ann Neurol 2004 • EMG (diaphragmatique) • Test au Tensilon ? • +/- Scanner cervical

18. Myasthénie : prise en charge • 1- Identifier un facteur déclenchant • 2- Intuber au bon moment • 3- Différencier une crise myasthénique d’une crise cholinergique • 4- Traitement spécifique • 5- Traitement et prévention des complications intercurrentes • 6- Sevrage au bon moment

19. 1- Identifier un facteur déclenchant • Iatrogènes: B-, aminosides, quinine, benzodiazépines • Troubles ioniques • Thymome (post-op ou récidive) • Arrêt des traitements (test au Tensilon ?) • Surdosage en traitement • Infections (! Pneumonie inhalation) • Hyperthyroïdie

20. 2- Intuber au bon moment ! • Hypophonie, toux inefficace , encombrement • Polypnée, orthopnée • Capacité vitale < 15 ml / Kg ou < 1l ou < 30% théo Mesures répétés ++++ Mayer Neurology 1997 • PImax < -20 cmH2O et PEmax < + 40 cmH20 • GAZOMETRIE !

21. 3- Différencier crise « M » et crise « C » • Attendre 4 à 10 jours …. si crise C probable • Réintroduction des anti-cholinestérasiques • Timing des thérapeutiques spécifiques en fonction Sanders Neurol Clin 1994

22. 4- Traitement spécifique • Plasmaphérèses • 2-4 litres / 3 par semaines / pendant 2 semaines • Colonnes spécifiques Benny 1999, Miyahara 1998 • IGIV • 0,4 g/ Kg sur 5 jours • Moins d’effets secondaires Chastang 1997 • Corticoïdes • Immunosuppresseurs • Thymectomie

23. 5- Complications intercurrentes • Thromboses • Pneumonies d’inhalation • Accès veineux • Protection rénale

24. 6- Sevrage au bon moment ! • Jamais de trachéotomie… sauf parfois ! • Éradication des facteurs déclenchants • Début du sevrage: • Traitement des complications • Normalisation de la gazométrie • CV + 10 ml / Kg • PI max > -20 cm H2O • Séances de VS PEP de 4 à 12 heures • Pièces en T • Critères d’ extubation ?Thomas Neurology 1997 • CV > 25 ml / Kg • PI max > -40 et PE max > 50 cmH2O

25. SGB et Myasthénie, « même combat en réa ! » Critères prédictifs d’intubations encore insuffisants Inhalations +++ Cliniques/ CV / Pimax Thérapeutiques immuno-modulatrices efficaces IGIV / EP Modalités de sevrage à mieux définir

27. CECI EST UN COMMUNIQUE DUC.I.D.R.E. Commando des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

28. HISTORIQUE • Fondation en décembre 2005 • But : améliorer les conditions de déroulement du DESC de réanimation • Initié par les internes du DESC à la suite de l’affaire du « scandale de Montpellier » • Actuellement 55 membres officiels

29. NOS REVENDICATIONS • Sujets: au moins 4 semaines à l’avance (au lieu de 2 pour certains inscrits) • Listing: mise à jour annuelle ! • Amphithéâtre : • capacité adaptée au nombre de participants • 1 Micro • Projection de taille correcte • Café le matin au moins • Modérateurs réveillés qui orientent les débats • +/- hôtels de luxe, call girls, voitures et portables de fonction, ….

30. NOS ACTIONS • 1ere avertissement MARDI • 2eme et dernier avertissement aujourd’hui ! • Futures actions • Actions dans la banlieue de la réanimation du Pr JONQUET • Friser la crinière du Pr TIMSIT • Brûler le « Chaudron » du Pr ZENI • Virus informatique dans le PC du Pr Gainnier • Gaver de « gras double » tous les Pr ROBERT, GUERIN et FOURNIER • Acidose lactique expérimentale chez le Pr BERNARDIN

31. CECI ETAIT UN MESSAGE DU C.I.D.R.E. DERNIERE EVALUATION VENDREDI