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HTA résistante : diagnostic et prise en charge en 2014

Jeudi 23 octobre. HTA résistante : diagnostic et prise en charge en 2014. Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA. Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat. HTA résistante: arbre décisionnel. PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique. HTA résistante: définition.

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HTA résistante : diagnostic et prise en charge en 2014

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Presentation Transcript

  1. Jeudi 23 octobre HTA résistante:diagnostic et prise en charge en 2014 Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat

  2. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique

  3. HTA résistante: définition 2013 ESH-ESC guidelines J Hypertens 2013 « When lifestyle measures plus a diuretic and two other antihypertensive drugs at adequate doses fail to lower SBP and DBP values to <140 and 90mmHg. »

  4. NICE Guidelines (2011) < 55 years > 55 years or black patients at any age A C Step 1 A + C Step 2 A + C + D Step 3 “If clinic blood pressure remains higher than 140/90 mmHg after treatment with the optimal or best tolerated doses of the drug combination mentioned in step 3 (an ACE inhibitor or an ARB combined with a calcium channel blocker and a diuretic), regard this as resistant hypertension” A = ACE inhibitor or ARB. C = Calcium channel blocker. D = Thiazide-like diuretic : chlortalidone (12.5-25.0 mg o.d) or indapamide (1.5 mg modified release o.d or 2.5 mg o.d), in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide. Krause T et al. BMJ 2011

  5. Recommandations SFHTA (2013) SFHTA - 2013

  6. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA/automesure

  7. Éliminer une pseudo-résistance • MESURE CLINIQUE (140/90) • MAPA • 24H: 130/80 • Jour: 135/85 • Nuit: 120/70 • AUTOMESURE • Moyenne 135/85

  8. White coat HTN 8% Sustained HTN 24% Masked HTN 30% Normal BP 38% Concordance HTA diurne en MAPA / HTA clinique Éliminer une pseudo-résistance Données personnelles, cohorte Nephrotest

  9. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique

  10. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique « Drugs don’t work in patients who don’t take them » C. Everett Koop

  11. Facteurs de mauvaise observance Médecin Patient - troubles psy / dépression - déficit cognitif - maladie asymptomatique - consultation manquées - Effets secondaires des médicaments - Patient non convaincu du bénéfice du traitement - Patient non informé sur la maladie - Accès aux soins/ coût du traitement - Complexité du traitement Système de santé Osterberg et Blaschke NEJM 2005

  12. HTA: comment améliorer l’observance… AUTOMESURE TENSIONNELLE

  13. Observance: les associations fixes…

  14. HTA: comment améliorer l’observance… NOMBRE DE PRISES QUOTIDIENNES Osterberg et Blaschke NEJM 2005

  15. Importance de l’observance… 50 patients suivis pour HTA résistante Période de 2 mois de contrôle électronique de l’observance 30% des patients ont normalisé leur PA Burnier et al. J Hypertens 2001 Christensen A et al. J Hypertens 2009

  16. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique

  17. Mesures hygiéno-diététiques

  18. Pression artérielle et apport sodé Relation de pression-natriurèse

  19. Comment appréhender l’apport sodé? Natriurèse des 24H (en mmol) / 17 Exemple Na ( U24) 170 mmol/j Apport sodé 10 g/j

  20. Restriction sodée: bénéfice tensionnel Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

  21. Arrêt alcool et bénéfice tensionnel Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

  22. Perte de poids: quel bénéfice tensionnel? PAS – 4,5 mmHg - 5 kg PAD – 3,6 mmHg Neter – Hypertension - 2003

  23. HTA résistante: arbre décisionnel PA>140/90 , ≥ 3 médicamentsdont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique - + HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing

  24. Quand rechercher une HTA secondaire? Résistance Hypokaliémie (biologie OMS) ? HTA sévère (maligne++) Sujet jeune (non obèse) Recommandations JNC7, ESH, HAS

  25. HTA SECONDAIRES • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  26. Quels médicaments et toxiques rechercher? Réglisse Cocaïne Corticoïdes Sympathomimétiques Oestrogènes de synthèse AINS EPO Anti-VEGF Anti-calcineurines

  27. HTA SECONDAIRES • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  28. HTA résistante et SAS 125 patients adressés pour HTA résistante: 64% de SAS Pedrosa – Hypertension - 2011

  29. SAS et HTA résistante SAS HTA Ruttanaumpawana P et al. J Hypertens 2009

  30. Traitement du SAS: bénéfice tensionnel? Etude prospective Randomisée SAS: polysomnographie PA: MAPA Lozano – J. Hypertens. 2010

  31. Traitement du SAS: bénéfice tensionnel? HTA résistante confirmée en MAPA CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21) MAPA à trois mois PAS -7,6 ± 10,9 -0.6 ± 13,7 p=0,07 PAD -4,9 ± 6,4 0,1 ± 7,3 p=0,027 PAS p=0,046 -9,71 (CI -0,20 ; -19,22) CPAP>5,8H PAD -6,98 (CI -1,86 ; -12,1) p=0,09 Adapté de Lozano – J. Hypertens. 2010

  32. Restitution du rythme nycthéméral HTA résistante confirmée en MAPA CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21) Non deepers 51,7% Non deepers 40% MAPA à trois mois Non deepers 24,1% Non deepers 42,8% Adapté de Lozano – J. Hypertens. - 2010

  33. HTA SECONDAIRES • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  34. Néphropathie Certaines néphropathies glomérulaires (aigues ou chroniques) Polykystose rénale Certaines néphropathies vasculaires spécifiques (sclérodermie) Toute insuffisance rénale sévère Causes urologiques (jonction, reflux….) Bilan minimal OMS…

  35. HTA SECONDAIRES • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  36. Hyperaldostéronisme primaire • 10 % des HTA en centre spécialisé • 5 % des HTA médecine générale Environ 400000 personnes en France

  37. Hyperaldostéronisme primaire APA: Adénome produisant de l’aldostérone Forme unilatérale Chirurgicalement curable 30% des cas Hyperplasie bilatérale des surrénales Formes bilatérales Traitement médicamenteux 70% des cas

  38. Traitement neutre pour le SRAA Hypovolémie Système nerveux sympathique Diurétiques Angiotensinogène BB R é nine Angiotensine I IEC ECA ARA2 Angiotensine II Kaliémie Aldostérone Spironolactone Eplerenone R é absorption de Sodium Excr é tion du Potassium

  39. HTA hypokaliémiques Tous les hyperaldostéronismes primaires ne sont pas hypokaliémiques Toutes les HTA hypokaliémiques ne sont pas des hyperaldostéronismes primaires

  40. HTA hypokaliémiques Kaliurèse inadaptée Alcalose métabolique HyperaldoIIre HTA minéralocorticoide rénine aldostérone Hyperaldo Ire cortisol N Bloc Cushing Liddle EAMC

  41. HTA secondaires: causes • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  42. La SAR = deux maladies

  43. Sténose athéromateuse

  44. Essais à long terme de protection rénale STARSTent placement in Atherosclerotic ostialRAS • Indication: controlable HTN and GFR 15-80 • 2n=140, 2-year FU, renalevents ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions • Indication: uncertainwhether to revascularise • 2n=1000, 5-year FU, reciprocalcreatinine plot RADARRAndomized […] hemoDynamicrenalARtery st. Indication:  GFR or HTN any grade, RAS >70% 2n=300, 3-year FU, change in GFR Bax L et al, Ann Intern Med 2009;150:840 ASTRAL Investigators, N Engl J Med 2009;361:1953 Schwarzwalder U et al, Trials 2009;10:60

  45. SAR : messages importants au diagnostic surveillance HTA résistante DFG sous IEC OAP • DFG • Taille du rein Indications de dilatation (bénéfice non prouvé) • Les patients atteints ont un risque CV majeur (mortalité 16% par an) • complications de la dilatation + stent 10 à 20% • Quand la PA est contrôlée et le DFG stable sous inhibiteur du SRA, il n’y a pas de bénéfice de la dilatation ± stent Steichen O et al, J Vasc Surgery 2010;51:1574 Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010

  46. SAR : qui traiter? Index de résistance > 80 Longueur du rein < 8 cm Protéinurie > 1 g/24h HTA et haut risque de SAR IEC – statine - aspirine HTA résistante DFG sous IEC OAP angio-TDM angio-IRM SAR > 60% Ou sténose bilatérale • DFG • Taille du rein ATL + stent Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010

  47. Le cas des SAR dysplasiques monofocales multifocales

  48. Sténoses dysplasiques: les messages-clés • Touche la femme jeune • Doppler trop peu sensible pour le diagnostic • Maladie rare, centre de référence: décision de dilatation au cas par cas • Maladie vasculaire parfois diffuse

  49. HTA secondaires: causes • MEDICAMENTS ET TOXIQUES • SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL • NEPHROPATHIE • HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • STENOSE ARTERE RENALE • HYPERCORTICISME • PHEOCHROMOCYTOME/PGL

  50. Comment dépister un hypercorticisme? « FLU » Urines des 24H Créatininurie (contrôle recueil) Cortisolurie (Nle<250nmol/24H) « freinage minute» Dectancyl 0,5 mg 2 cp le soir entre 23H et minuit Fp 08H<50nM « cycle» Fp 08H – (12H) – 16H – 00H Le plus discriminant Fp minuit Seuil <150nM Attention aux unités! ng/mlnmol/L X2,7

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