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Erick Palacios

2014 ASCO EDUCATIONAL BOOK. Erick Palacios. University of Liverpool. 09-septiembre-14. Revisión de tecnología actual, sus ventajas y desventajas, y resultados clínicos publicados, en relación a tumores astrocíticos y oligodendrogliomas en adultos. RT

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  1. 2014 ASCO EDUCATIONAL BOOK Erick Palacios University of Liverpool 09-septiembre-14

  2. Revisión de tecnología actual, sus ventajas y desventajas, y resultados clínicos publicados, en relación a tumores astrocíticos y oligodendrogliomas en adultos

  3. RT • principal tratamiento de Gliomas difusos, logrando control tumoral con beneficios en sobrevida • Nuevas tecnologías ofrecen ventajas • precisión del tratamiento y • reducción de dosis a tejido cerebral sano y estructuras críticas

  4. Técnicas RT en Gliomas • Standard: 3DCRT • Delineación de tumor y estructuras sanas (OARs) en TAC – IRM • Planificación del tratamiento • Dispoción de haz, uniformidad de la dosis, gradiente de diferenciación entre target y tejido sano • usando LINAC

  5. Técnicas RT en Gliomas • Se puede modular la intensidad de dosis de radiación (para conformar mejor la superficie tumoral) usando colimadores multiláminas (MLC) = IMRT • Particular valor en target de forma cóncava rodeando tejido crítico normal

  6. Técnicas RT en Gliomas • RTE convencionalmente son fracciones diarias en varias semanas = RT fraccionada • Hipofraccionamiento: < # fr, de mayor tamaño • Radiocirugía = 1 sesión* • Hiperfraccionamiento (> # de fr en el mismo tiempo, más de 1 fr/día) • Acelerada: en tiempo más corto • Hiperfraccionamiento acelerado: misma dosis que la convencional en 2-3 fr/día en corto tiempo

  7. Técnicas RT en Gliomas • Las mejoras en RT consisten en • Mayor precisión • Mejor diferenciación de dosis entre tumor-tejidos • Estereotaxia (“variante” de 3DCRT) que permite • Tratar tumores pequeños • Implementar esquemas cortos de fraccionamiento • < # fracciones, > dosis Tratamiento ablativo > riesgo de necrosis

  8. Técnicas RT en Gliomas • La mayor precisión se consigue • sistemas de inmovilización (máscaras, marcos) • mejores imágenes pre e intra tratamiento Estereotaxia(Tx de alta precisión)

  9. Técnicas RT en Gliomas • IMRT en arco • La configuración del haz se lleva a cabo mientras el haz se mueve alrededor del target • un mayor volumen de tejido normal recibe una baja dosis de radiación • requiere conocer la distribución de dosis y las limitaciones (constrains) de los tejidos normales para evitar efectos no deseados. • se considera una técnica rápida de entrega de tratamiento a targets complejos.

  10. Técnicas RT en Gliomas • Gamma knife • múltiples fuentes de cobalto dispuestos en una semiesfera, enfocado al target a través de un colimador estático • dosis inhomogenea y sin una clara ventaja para proteger tejido sano • Cyber knife • un pequeño LINAC montado en un brazo robótico • sin clara superioridad en distribución de dosis

  11. Técnicas RT en Gliomas • IGRT • Proceso de control de calidad con Imágenes intra tratamiento que permite mejorar la precisión • ConebeamCT: tomógrafo montado en el LINAC • NovalisTx: Rxortogonales combinado con un software (ExacTrac) para hacer automáticamente las correcciones de posicionamiento

  12. Técnicas RT en Gliomas • Proton-therapy: • partículas pesadas cargadas • mismo efecto biológico que los protones • Limitada deposición de energía en su trayectoria • Menor tejido sano irradiado. Misma distribución de dosis al target que con fotones

  13. Fr de dosis en Gliomas • Astrocitoma G2, oligodendroglioma y tumores mixtos • Convencional: 1,6-2,0 Gy/fr DT 45-60 Gy • EORTC: 1,8 Gy - 45 Gy (25) vs 1,8 Gy – 59,4 Gy (33) • Sin beneficio en sobrevida para mayor dosis • RTOG: 1,8 Gy - 54,4 Gy (28)vs 1,8 Gy 64,8 Gy (36) • Sin beneficio en sobrevida e incremento de toxicidad para mayor dosis Gliomas de bajo grado: 50 - 60 Gy 1,8 - 2,0 Gy/fr

  14. Fr de dosis en Gliomas • Oligodendroglioma y Astrocitomaanaplásicos • No hay estudios prospectivos para evaluar fr • Estudios que evaluaron QT, utilizaron esquemas de 59,4 Gy 1,8 Gy/fr(33) • Glioblastomas • Consenso: 3DCRT 60 Gy 2Gy/fr(30) • Pts edad avanzada y peor pronóstico • Hipofraccionamiento es más efectivos que fr convencional • 30 Gy en 6 fr 34 Gy en 10 fr 40 Gy en 15 fr

  15. Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas • Aumento de dosis • Durante décadas, estudios de escalada de dosis, no han mostrado mejoras en sobrevida; algunos con incremento en las tasas de necrosis

  16. Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas • Reducción de la carga de tratamiento • Ante una enfermedad con sobrevida de 14-16 m, y con 4-6 sem de somnolencia post tratamiento, es razonable tratar de reducir la intensidad del mismo y ofrecer una “calidad de tiempo restante” • El objetivo es mantener la dosis radical pero en un menor tiempo de tratamiento • Hipofraccionamiento con nuevas tecnologías (IMRT, SIB)

  17. Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas No se ha comprobado ganancia en sobrevida, pero sí ganancia en cuanto a tiempo de tratamiento más corto, lo cual tiene beneficio ante esta situación

  18. Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas • Reducción de toxicidad • La nueva tecnología permite redistribución de la dosis en tejidos normales, para proteger estructuras críticas y minimizar efectos 2° como disfunción cognitiva o endócrina • se está estudiando el beneficio de pts con mtts a SNC de buen pronóstico • podría ser de beneficio para seleccionados pts con gliomas • Considerar un equilibrio entre protección de tejido sano y dosis eficaces al target

  19. Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas • Reducción de márgenes de tratamiento • La elección de márgenes del target es polémica • basado en estudios patológicos que muestran la extensión microscópica tumoral, y en el patrón de recurrencia (local) • La tendencia actual es a la reducción de márgenes, que históricamente han sido grandes

  20. Introducción de nuevas tecnologías • Disponibilidad de nuevas tecnologías en el tratamiento, alimentado por intereses comerciales, ha llevado a adoptarlo en algunos pts como un supuesto avance en el tratamiento, justificado en asumir que la tecnología por si misma es de beneficio • Hipofraccionamiento y reducción de márgenes, es un tema que continúa en investigación

  21. Introducción de nuevas tecnologías • Las nuevas técnicas a menudo exigen el uso de fraccionamientos alternativos de eficacia no probada • Estudios con pts tratados con técnicas más localizadas no pueden ser comparados con cohortes de pts con tumores de todos los tamaños

  22. Conclusión • Nuevas tecnologías en RT • ofrecen otras opciones para el tratamiento de gliomas • poca probabilidad que mejoren la expectativa de vida en estos pts • Su uso juicioso, reduce la toxicidad • protección de OARs • márgenes adecuados

  23. Gracias

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