1 / 50

A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai

A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai. Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika.

harlan
Download Presentation

A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika

  2. Bármely funkcionális és/vagy strukturális szívbetegségből fakadó klinikai tünetegyüttes, melynek hátterében a szív kamráinak csökkent telődési kapacitása (diastolés funkciózavar), és/vagy csökkent összehúzódási képessége (systoles funkciózavar) áll. Klinikai tünet / kóros kamraműködés ESC HF guidelines 2001 AHA / ACC HF guidelines 2001 Szívelégtelenség-definíció

  3. Szívelégtelenség gyakorisága (USA) •5,000,000 beteg • 6,500,000 ápolási nap / év • 300,000 haláleset / év • 6% - 10% > 65 év •eü. Költségvetés 5.4%-a • 2xincidencia növekedés/10 év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 Haldeman GA et al. Am Heart J 1999;137:352 Kannel WB et al. Am Heart J 1991;121:951 O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant 1993;13:S107

  4. The Cardiovascular Health Study •n = 5888 •kor > 65 év •követési idő 5.5 év •USA 4 centruma •INCIDENCIA: 19.3 / 1000 beteg/év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628

  5. Tüneteket okozó szívelégtelenség • Az incidencia és prevalencianő a korral és gyakoribb ffiakban • Tünetmentes systolés bal kamra elégtelenség • Az átlagpopuláció 3%-a • A mortalitás alacsonyabb az asymptomaticus betegekben • Diastolés balkamra elégtelenség • Prevalenciája pontosan nem ismert PREVALENCE Milyen gyakori a szívelégtelenség? clinical evidence

  6. Klinikai tünetek • Nyugalomban vagy terhelésre jelentkező légszomj/fáradtságérzés • Csökkent terhelési kapacitás • Folyadékretenció • Kisvérköri • Nagyvérköri oedemaképződés

  7. Kóroktan • Hypertensiv cardiomyopathia • ischaemiás szívbetegség (2/3) szívelégtelenség • Myocarditisek • Idiopathiás DCM • Infiltrativ betegségek • Toxicus ártalom • Collagenosisok • Tachycardiomyopathia • Endokrin (hypo-, hyperthyreosis) • Peripartum cardiomyopathia

  8. clinical evidence heart failure NYHA tünetek alapján történő osztályozás Class IA fizikai aktivitás nem korlátozott; átlagos fizikai aktivitás nem okoz fáradtságot, légszomjat Class IIa fizikai terhelhetőség kis fokú csökkenése; átlagos fizikai aktivitás gyengeséget, légszomjat okoz Class IIIa fizikai teljesítőképesség csökkent; nyugalomban panaszmentes, az átlagosnál kisebb fizikai terhelés fáradtságot, légszomjat okoz Class IVbármely fizikai aktivitás panaszt okoz; nyugalmi panaszok; kis fizikai terhelésre a panaszok fokozódnak

  9. Szívelégtelenség-klinikai jellegzetességek A keletkezés és progresszió folyamata HAJLAM Hypertensio Diabetes, Hyperchol. Családi halmozódás Kardiotoxinok A B Asymptomaticus BK dysfunctio Systoles / Diastoles C Dyspnoe, Fáradékonyság Csökkent terhelési kapacitás D Nyugalmi tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001

  10. 20 30 40 50 60 70 80 Balkamra elégtelenség és túlélés Prognózis 50 <30 Post MI n=196 40 Mortalitás % 30 31-35 20 36-45 10 46-53 54-60 >60 0 LVEF Brodie B. et al Am J Cardiol 1992;69:1113

  11. Kivizsgálás • Anamnézis (családi!) • Fizikális vizsgálat • Sápadtság, cyanosis, ícterus, jugularis vénák, abnormis szívcsúcslökés, pulzusqualitások, hepatomegalia, oedema, ascites, pleuralis folyadék, galoppritmus, pulmonalis pangás • 12-elvezetéses EKG • Mellkas RTG • Echocardiographia • Labor (ionok, vesefunkció, máj, szív) • Holter EKG • Terheléses EKG • Coronariabetegség diagnózisa (szcintigraphia, stressz echo, coronarographia) • Endomyocardialis biopsia-rutinszerűen nem jav.

  12. 12-elvezetéses EKG

  13. Holter EKG Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file.

  14. A HRV ÉS A SZÍVELÉGTELENSÉG KAPCSOLATA

  15. Beültethető EKG regisztráló Patient Activator Reveal® Plus ILR 9790 Programmer

  16. Echocardiographia • Diastoles (relaxációs) funkciózavar • E/A<1, DT>240 ms • Systoles funkciózavar • (Quinones: Dd2-Ds2/Dd2)

  17. Myocardium szcintigraphia

  18. Coronarographia

  19. Túlélés Mortalitás terhelési kapacitás Életminőség Neurohormonalis változások a szívelégtelenség progressioja tünetek Kezelés célja

  20. A szívelégtelenség kezelésének protokollja Rizikófaktorok felmérése Toxicus hatások kerülése ACEI egyes betegekben A B ACE-i  blokkoló C ACE-i  blokkoló Diureticum / Digitalisz D Mech. eszközös Transzplantáció AHA / ACC HF guidelines 2001

  21. ACEI-hatásmechanizmus VASOCONSTRICTIO VASODILATATIO ALDOSTERONE PROSTAGLANDIN VASOPRESSIN tPA Kininogen SYMPATH. tónus Kallikrein Angiotensinogen RENIN BRADYKININ Angiotensin I A.C.E. Kininase II Inhibitor ANGIOTENSIN II Inactive Fragments

  22. ACEI-indikáció • Symptomás szívelégtelenség • Asymptomaticusbalkamra-elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • magas kockázatú betegek AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001

  23. Mortalitás csökkentés ACE inhibitorral Tanulmány ACE-i Klinikai státusz CONSENSUS Enalapril CHF SOLVD treatment Enalapril CHF AIRE Ramipril CHF Vheft-II Enalapril CHF TRACE Trandolapril CHF / LVD SAVE Captopril LVD SMILE Zofenopril High risk HOPE Ramipril High risk

  24. AIRE ACE-i Placebo 30 20 Mortalitás % Ramipril 10 p = 0.002 0 n = 2006 MI utáni szívelégtelenség 0 6 12 18 24 30 hónapok Lancet 1993;342:821

  25. SAVE ACEI 30 Asymptomaticus kamrai dysfunctio post MI Placebo n=1116 20 Mortalitás % Captopril n=1115 10 n = 2231 3 - 16 nap post AMI EF < 40 12.5 --- 150 mg / day ² -19% p=0.019 0 N Engl J Med 1992;327:669 0 3 4 1 2 évek

  26. 50 40 30 20 10 0 SOLVD (Treatment) ACEI p = 0.0036 Placebo n=1284 % Mortalitás Enalapril n=1285 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35 48 0 6 12 18 24 30 36 42 N Engl J M 1991;325:293 hónapok

  27. ACE-I-mellékhatás • Hypotensio • Romló vesefunkció • Hyperkalemia • köhögés • Angioedema • neutropenia

  28. ACE-I-KONTRAINDIKÁCIÓ • Intolerancia (angioedema) • Bilateralisveseartéria stenosis • terhesség • veseelégtelenség (kreatinin > 3 mg/dl) • Hyperkalemia (> 5,5 mmol/l) • súlyos hypotensio

  29. ARB • ACE gátló intolerancia esetén • ACEI, digitálisz, diureticum és aldoszteron antagonista mellett is fennálló szívelégtelenség (NYHA II-IV) ha nincs vesefunkció csökkenés és/vagy hypotensio

  30. RR 37%P<0,001 RRR 23%P=0,15 Szívelégtelenség és gyógyszeres kezelésARB(IDNT) 30 Irbesartan Amlodipin Kontroll 20 Személyek (%) 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Utánkövetés (hónap) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.

  31. Irbesartan és lisinopril szívelégtelenségbenaz ETT* átlagos változása a kiindulási értékhez képest a 12. héten 100 77,5 80 68,0 60 ETT (mp) 40 20 0 lisinopril n=57 irbesartan n=58 *terhelési tolerancia teszt (exercise tolerance test) • Vijay N, Alhaddad IA, Denny DM et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:68A

  32. Béta-blokkoló hatásmechanizmus • ß1 receptorok sűrűsége • A katekolaminok cardiotoxicus hatása csökken • neurohormonalis aktiváció • szívfrekvencia • Antiischaemiás hatás • Vérnyomáscsökkentő hatás • Antiarrhythmiás hatás • Antioxidáns, antiploriferatív

  33. Béta-blokkoló indikáció • symptomás szívelégtelenség • asymptomaticus balkamra elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • St. p. AMI AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001

  34. COPERNICUS vizsgálat Béta-blokkoló 100 90 80 Túlélés % Carvedilol 70 p=0.00014 35% RR 60 Placebo N = 2289 III-IV NYHA 50 0 4 8 12 16 20 24 28 hónapok NEJM 2001;344:1651

  35. MERIT-HF Béta-blokkolók Placebo 15 p=0.0062 Mortalitás % Metoprolol 10 5 34% rizikócsökkenés NYHA II-IV N=3991 0 0 3 6 9 12 15 18 21 hónapok Lancet 1999; 353: 2001

  36. US-CARVEDILOL Béta-blokkoló 1.0 1.0 Carvedilol (n=696) 0.9 0.9 túlélés % Placebo (n=398) p<0.001 0.8 0.8 0.7 0.7 rizikócsökkenés 65% NYHA I-II 0.6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Napok NEJM 1996; 334: 1349-55

  37. Béta-blokkoló mellékhatás • Hypotensio • Folyadékretentio / romló szívelégtelenség • fáradtság • Bradycardia / blokk • dóziscsökkentés • pacemaker • Csak súlyos esetben kell befejezni a kezelést

  38. Béta-blokkoló kontraindikáció • Asthma bronchiale • AV block • Symptomás hypotensio / Bradycardia • Diabetes NEM kontraindikáció

  39. Diureticumok-hatásmechanizmus Thiazid Cl-Na csere gátlás Kéreg Kalium-spóroló Na visszaszívás gátlás Kacs diureticumok Cl-Na-K csere gátlás Medulla Henle kacs gyűjtőcsatornák

  40. Vízhajtó-indikáció • 1. Symptomásszívelégtelenség, folyadékretentio • Oedema • Dyspnoe • Jugularis nyomásnövekedés • Májmegnagyobbodás • Tüdőoedema (RTG) AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001

  41. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 6 12 24 30 36 18 RALES vizsgálat Spironolacton Mortalitás Aldactone 18%; Placebo 23% túlélés Aldactone N = 1663 NYHA III-IV Átlagos követési idő: 2 év p < 0.0001 NEJM 1999;341:709 Placebo hónapok

  42. Spironolacton indikáció • ACE-i, diureticum, digitálisz,BB ellenére fennálló tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001 • Javasolt előrehaladott szívelégtelenségben (NYHA III-IV), ACE-i ésvízhajtó mellett • Hypokalemia ESC HF guidelines 2001

  43. Hatásmechanizmus digitálisz - Na-K ATPase Na-Ca csere Na+ K+ Na+ Ca++ Ca++ Myofilamentumok K+ Na+ kontraktilitás

  44. Digitálisz-indikáció • nem megfelelő válasz ACE-i + diureticum + BB kezelés esetén AHA / ACC Guidelines 2001 • ACE-i + diureticummal kombinálva perzisztáló tünetek esetén ESC Guidelines 2001 • pitvarfibrillatio esetén -frekvenciakontroll Dózis: 0.125 - 0.250 mg / nap

  45. 50 40 30 20 10 0 DIG vizsgálat Digitálisz Mortalitás % Placebo n=3403 p = 0.8 N=6800 NYHA II-III Digoxin n=3397 0 12 24 36 48 N Engl J Med 1997;336:525 hónapok

  46. Vasodilatatorok Vénás dilatatio Vénás Nitrát Molsidomine Kevert hatás Calcium antagonisták Alfa-blokkolókACE-I, ARB Artériás Minoxidil Hydralazine Artériás vasodilatatio

  47. Reszinkronizációs kezelésCRT-biventricularis pacemaker • Intra-, és interventricularis asynchronia • Symptomás NYHA III-IV • DCM, ischaemiás cardiomyopathia • QRS>130 msec • LVEF<30% • BK végdiastoles átmérő>55 mm • Postinfarctusos betegben ICD-vel kombinálva (EF<30% esetén)

  48. Szívtranszplantáció indikációja • Refrakter cardiogen shock • Intravénás inotrop dependencia • Súlyos ischaemiás tünetek–revascularisatio nem lehetséges • Visszatérő symptomás kamrai ritmuszavarok, melyek az alkalmazott kezelésre nem reagálnak Kontraindikáció: kor, súlyos társbetegség

  49. Komplikációk prevenciója • Thromboembolia • Paroxysmalis, permanens pitvarfibrillatio • Nagyfokban dilatált bal kamra • Bal kamrai thrombus • Jelentősen csökkent LVEF Anticoagulans kezelés

  50. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

More Related