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D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007

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La p rinatalit en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau Plan P rinatalit , Le cahier des charges des r - PowerPoint PPT Presentation


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La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité Application au territoire de Santé Paris-Nord . D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007. Etat des lieux.

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Presentation Transcript
d mahieu caputo maternit a de crepy bichat paris seminaire de mg septembre 2007

La périnatalité en France en 2007Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalitéApplication au territoire de Santé Paris-Nord.

D.Mahieu-Caputo

Maternité A de Crepy, Bichat, Paris

Seminaire de MG, septembre 2007

etat des lieux
Etat des lieux
  • Depuis le Plan Périnatalité 1994 :
    • Réduction significative de la mortalité néonatale
    • Diminution de la mort subite du nourrisson de 70%
    • Dim de la mortalité maternelle.
mais mission p rinatalit
Mais….(mission périnatalité)
  • Taux de mortalité maternelle trop élevé
      • Mortalité maternelle de 9 décès pour 100 000 naissances (11ème parmi les pays européens)
      • Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies)
      • Importance de l’organisation des soins dans ce cadre
  • Mortalité périnatale = 6,5 décès pour 1 000 naissances
  • Non diminution du handicap d’origine périnatale (rapprochée de l’augmentation de la prématurité)
  • Augmentation du taux de prématurité en France
    • en lien avec l’augmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et l’augmentation brute des naissances
  • Inégalité de l’accès aux soins
mortalit maternelle en france evolution en 20 ans
Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans

Mort/ 100 000 naissances

0,5 à 1% des morts chez les femmes de 15-49 ans

mortalit maternelle comparaison internationale
Mortalité maternelle : comparaison internationale

Morts / 100 000 naissances

Asie: 270/ 100 000

Afrique: 640/ 100 000

mortalit p rinatale evolution france canada
Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada

Taux de mortalité pour mille naissances

6.5 0/00

3.8 0/00

pr maturit et handicap augm de la pr maturit
Prématurité et handicap: Augm de la prématurité
  • Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 %
    • 4,9% pour les grossesse singletons
    • Poids des multiples
    • augmentation de la « petite »  prématurité entre 35 et 37 SA
    • meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne (Ancel 2002).
  • 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés
    • 1/3 de travail prématuré à membranes rompues
    • 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en fonction de l’AG
      • 25% des accouchements prématurés entre 27 et 32 SA
      • 44% entre 24-26 SA et 64% avant 24 SA.
      • (enquète Epipage)
evolution p rinatalit augmentation des rciu
Evolution périnatalité: augmentation des RCIU
  • Augmentation entre 95 et 98 de la proportion d’enfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 %
    • groupe 2000 et 2499 gr++
  • association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme
    • 1% risque d’IMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998)
    • 5% entre 29 et 37SA
    • 20% entre 26 et 29 SA
  • effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité
    • RCIU= facteur déterminant en lui même et non l’existence d’une déficience utéro-placentaire
    • difficulté de s’affranchir des facteurs confondants potentiels environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…
enquete p rinatale accouchements type de maternit s
Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités
  • Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998

(stabilité CHR vs CHU)

  • Maternités plus grandes:
    • moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en 1998
    • 500 à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en 98
    • 2000 accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%
enquete p rinatale accouchement et niveau p diatrique
Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique
  • 36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I
  • 25,9 % en niveau IIA
  • 18,5 % en niveau IIB
  • 19,3 % en niveau III
  • diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000
enquete p rinatale augmentation des c sariennes
Enquete périnatale: Augmentation des césariennes
  • Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 %
  • Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 %
  • augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5 %
  • dim non significative des déclenchements
  • Augm des césariennes chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne
  • pas d’augmentation de la proportion de multipares avec antécédent de césarienne
objectifs du plan p rinatalit
Objectifs du plan périnatalité
  • réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances
  • Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.
enonc et analyse des 20 propositions du plan p rinatalit
Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité
  •  1- Proposer une nouvelle politique périnatale
    • prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque 
      • Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero)
      • Efficacité max atteinte? Stagnation de l’amélioration
  • 2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance
    • connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse,
    • exposer dès la 1ere cs l’offre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial.
      • Importance de la première consultation
        • Mais pb d’accès aux soins
      • Respect du choix des femmes
        • Mais, pb d’inscription
enonc et analyse des 20 propositions du plan p rinatalit1
Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité
  •  3- Assurer la prise en charge psychosociale
    • Action phare: mise en place d’une consultation du 4ème mois
      • Aspect majeur
      • Difficultés de mises en place de cet entretien
  • 4- Evaluer les maisons de naissance
    • « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….)
      • Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser »
  • 5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation)
    • amplifier l’action soutenue par les décrets de 98,
    • organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque
    • outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées
      • MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation d’un transfert possible)
      • 50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et n’ont pas relevé des niveaux IIB ou III.
20 propositions du plan p rinatalit
20 propositions du plan périnatalité
  • 6. Planifier et anticiper les restructurations
    • Mutualisations privé-public
    • Restructuration = fermetures
      • Coopération privé public
      • Dans un climat de diminution de l’offre ( en termes géographiques)
  • 7. Répondre aux besoins de proximité
    • maintien de la possibilité d’accouchement à distance d’un plateau technique chirurgical
    • développement de centres de proximité, centrés sur le pré et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques
20 propositions du plan p rinatalit1
20 propositions du plan périnatalité
  • 8. Renforcer le fonctionnement en réseau
    • Importance de développer la collaboration ville-hôpital
  • 9. Transport des mères et des bébés
  • 10. Mieux ajuster l’offre en néonatologie et en obstétrique
    • inadéquation aux besoins de l’offre globale en pédiatrie, en quantité et en qualité
    • inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire
  • 11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique.
    • Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques
      • Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital
20 propositions du plan p rinatalit2
20 propositions du plan périnatalité
  • 12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins
  • 13. Gérer la notion de risque en périnatologie
    • organisation de cercles de qualité, permettant l’analyse et la discussion des accidents ainsi que la diffusion
  • 14. Proposer un financement propre à la Périnatologie.
    • Financement sur une base populationnelle.
    • Le réseau périnatal régional pourrait être l’unité de valeur
    • Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction de la technicité++
20 propositions du plan p rinatalit3
20 propositions du plan périnatalité
  • 15. Mettre en place un dossier de suivi
    • carnet de maternité: outil essentiel de partage de l’information
    • dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des réseaux
  • 16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales
  • 17. Développer la recherche
  • 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveaux-nés à risque
  • 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition
  • 20. Mettre en place un plan périnatalité
slide20
Cahier des charges national des réseaux de périnatalitéUNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA NAISSANCE

1

cahier des charges national des r seaux principes g n raux le r seau assure
Cahier des charges national des réseaux: PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure…
  • Le suivi de toute grossesse,normale ou pathologique
    • précoce
    • adapté au risque
    • en amont et en aval de la naissance
    • dans un souci d’accompagnement global et de continuité
  • Le suivi de tous les nouveau-nés
    • durant la période périnatale
  • Le suivi des nouveau-nés vulnérables
    • suivi adapté, prolongé

A

Suivi prénatal

Suites de couche

Suivi pédiatrique ciblé

  • Sur une base territoriale
  • Avec collaboration de l’ensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)
slide22

Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s

Chaque réseau devra organiser et décrire:

  • les conditions de l’accueil précoce des femmes enceintes:
      • Accueil précoce des femmes enceintes par le réseau
      • Information éclairée des familles
      • Choix du lieu d’accouchement pour toutes les femmes
        • Choix personnel
        • Risquepsycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant
      • Prise en charge médicale rapide
  • les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins
prise en charge des grossesses
Prise en charge des grossesses
  • Collaboration ville-hôpital
    • annuaire
  • Approche globale médico-psycho-sociale
  • Prise en charge standardisée
    • Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national
    • Adoption d’un référentiel commun et de Protocoles
      • discutés par l’ensemble des praticiens du réseau
      • ± éventuelles adaptations locales
      • Ex de protocoles
          • Modalités de suivi des femmes enceintes
          • Conférences de consensus (tabac, alcool,…)
          • Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse
  • Repérage des situations à risque
    • psycho social et/ou médical
    • pour la mère et l’enfant
slide24

LES ÉCHOGRAPHIES

Chaque réseau devra organiser

Les échographies de dépistage :

  • pratiquées au moment voulu
  • par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage
    • - Formation <=> contrôle
  • en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral
    • Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2

Les échographies de diagnostic (ou de référence) :

  • effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référents
  • en libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN
le diagnostic ant natal
LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL
  • Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN
  • Missions des CPDPN:
    • Accueillir les patientes
    • Diagnostiquer et prendre en charge
    • ± Orienter en fonction de la prise en charge nécessaire
    • ± Réadresser selon le suivi envisagé
les interruptions de grossesse
LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE
  • INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) :
    • Accompagnement psychologique par les praticiens intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres
    • Lien avec les professionnels libéraux
    • Cohérence du suivi
  • IVG
    • Information des professionnels du réseau sur l’offre existante
    • Orientation des femmes demandeuses vers la structure la plus adaptée
      • établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse
    • Information des femmes sur les modalités d’accès à une prise en charge psychologique
l organisation des transferts in utero et post partum immediat
L’ORGANISATION DES TRANSFERTS IN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT
  • Le réseau a pour mission de décrire formellement l’organisation des transports périnataux
  • Ces transports peuvent se faire
    • En interne
    • en lien avec d’autres réseaux sur une zone géographique cohérente et définie
les suites de couche 1
LES SUITES DE COUCHE (1)

Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire

  • Une politique de promotion de l’allaitement
    • Numéro d’appel propre au réseau
    • Consultations de conseillères en allaitement (lieu, mosalités d’accès,..)
    • Politique vis à vis de l’allaitement de tous les établissements du réseau
    • Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations
    • Evaluation
les suites de couche 2
LES SUITES DE COUCHE (2)

Le réseau a pour mission de décrire

  • Les modalités de sorties
    • Le mode de sortie doit permettre la pratique de l’examen du 8ème j
    • Cohérence pré-post natale
    • Sorties précoces:
      • ressources identifiées et répertoriées
      • Collaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages-femmes libérales et de PMI,l’HAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité
      • place respective de chacun détaillée
      • document de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme
  • Les situations particulières
    • Séjour prolongé à la maternité
    • Sortie en unité mère-bébé,…
la visite de sortie du r seau
LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU

Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau

  • Au domicile :
  • Entre J8 et J15 suivant la sortie
  • Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes particuliers repérés
  • Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité
  • Permet
    • de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins
    • d’aider à la résolution de divers problèmes possibles d’allaitement
    • de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les 1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation
    • De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de l’usager
au total le suivi d amont et d aval au sein du r seau est
Au total, le suivi d’amont et d’aval au sein du réseau est……..
  • Exhaustif
  • Précoce
  • Compétent
  • Standardisé
  • Adapté
  • Global
  • Cohérent
  • Evalué
slide32

Le Réseau Périnatal Paris-Nord

La Roseraie

II

Bichat CBernard

La Dhuis

II

I

Une proposition

d’organisation

de la périnatalité

dans le Nord Parisien

Afin d’améliorer la qualité des soins

Ste Thérèse

I

Lariboisière

R.Debré

I

III

I

bassin p rinatal nord parisien ressources structures de naissance
Bassin périnatal Nord Parisien: Ressources- structures de naissance

7 établissements

3 privés: 2 type 1, 1 type 2

3 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3

± 11000 naissances

La Roseraie

II

Bichat CBernard

La Dhuis

II

I

Ste Thérèse

I

Lariboisière

R.Debré

I

III

I

la p rinatalit dans le territoire paris nord

Réseau Périnatal

Paris Nord

La Périnatalité dans le territoire Paris Nord
  • ± 11000 naissances
    • Augm d’activité (+16%-2000-02

vs +1% Paris)

  • une population caractérisée par :
    • Une forte densité (40% IDF)
    • une forte natalité
    • un fort taux de chômage
    • une forte proportion d’étrangers
    • un age plus avancé lors de la grossesse
  • une offre de soin singulière:
    • généralistes impliqués dans la périnatalité
    • proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes
    • rôle important des centres de santé
    • Formation inégale, hétérogénéité des pratiques
    • Lits d’hospitalisation maternité et néonatologie < demande
la p rinatalit dans le territoire paris nord des singularit s consid rer
La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer
  • Population
    • Ages extrêmes x1,5-2: 4% < 20 ans (vs 2,4% France)*, 21%> 35 ans (vs 15 % France)*
    • Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) *
    • Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) *
    • Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social
  • Difficultés d’accès aux soins
    • Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%)
    • Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) *
    • Peu d’utilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) *
    • défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..)
  • Indicateurs préoccupants
    • Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) *
    • Prématurés « in Born »: 60% (IDF)
    • Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) *

*source audipog

r seau p rinatal paris nord les indicateurs de d part bichat
Réseau Périnatal Paris Nord:Les indicateurs de départ à Bichat
    • Augmentation de l ’activité
    • Population en difficulté
  • 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées
  • >5 % de grossesses non suivies
  • 22% de non assurée sociales
  • 23.5% de femmes isolées
  • 24.6% de femmes en situation irrégulière
  • 0.74% de mineures
  • 0.62% de toxicomanies
  • 2,5 % de femmes VIH +
  • 0.55 % de placements en vue d’adoption
  • 0.99% de signalements judiciaires
principes du r seau ppn
Principes du Réseau PPN:

Améliorer la qualité des soins périnataux dans l’ensemble du territoire en développant:

  • un réseau de soins primaires
    • prise en charge de l’ensemble des grossesses sur une base territoriale
    • prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée
    • Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité)
  • un réseau de soins secondaires et tertiaires
    • pour les situations à risque maternel et/ou fœtal
    • Repérage du risque
    • Transfert in utero, transfert de dossier
  • un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques
objectifs op rationnels du rppn

Réseau Périnatal

Paris Nord

Objectifs opérationnels du RPPN :
  • Mettre en cohérencel’ensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés
  • Améliorer l’accès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse
  • Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité
  • Améliorer la prise en charge des grossesses à risque
  • Assurer la santé des bébés
  • Favoriser l’établissement optimal du lien mère enfant
  • Favoriser l’information des couples sur le fonctionnement du réseau et l’organisation des soins périnatals, afin qu’ils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique 
  • Organiser le pilotage et la gestion du réseau
  • Organiser l’évaluation
rppn circuit des patientes
RPPN Circuit des patientes

Suivi et Accouchement en libéral

Contact direct maternité

1ère cs en ville chez praticien RPPN

Inscription maternité

Inscription maternité + Visite Cellule d’accueil PMI

= Entrée Réseau

CS accueil 1er trim

CS accueil 1er trim

CS accueil 1er trim

Suivi à l’hôpital

Suivi en ville

(dossier commun partagé)

Suivi en ville

(dossier minimum commun)

Suivi à l’hôpital > 32 -34 SA

Accouchement

Accouchement

Cs Post partum

Cs Post partum

Cs Post partum

= Sortie Réseau

r seau ville h pital de soins primaires m thodologie outils
Réseau Ville-Hôpital de soins primaires Méthodologie-Outils :

Formation continue des praticiens

  • EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires
  • « contrôle qualité »
  • Liste de praticiens du réseau

Suivi VH standardisé

  • Inscription précoce effective
  • Cs d’accueil avant 12 SA
  • Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées »
  • Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,..
  • Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,..

Lien ville Hôpital

  • Dossier commun
  • Dossier papier, à terme informatisé)
  • Détenu par la patiente
  • Courriers automatiques
  • Site, boite mail
  • N° vert
  • Evaluation des praticiens
  • Evaluation médicale de l’impact du réseau
  • Evaluation du réseau
acteurs du r seau
Acteurs du réseau
  • Les acteurs psycho – sociaux
  • Les associations locales
  • Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI
  • Ville:
    • praticiens de ville
    • Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse
  • HU:Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon
r seau repere communaut p rinatale bichat impact sur la qualit du suivi de la grossesse
Réseau REPERE (Communauté périnatale Bichat):impact sur la qualité du suivi de la grossesse
  • Grossesses non suivies :
    • 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002)
  • Accouchements prématurés
    • 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant)
  • Marqueurs sériques faits:
    • 62.09 % (2004) vs 47.4 % (2002)
  • Accès à l’écho du premier trimestre
    • 71.9% (2004) vs 55,7%
r seau echo nord qualit des chographies
Réseau ECHO-Nord: Qualité des échographies

Echo acceptables: 78%vs 45,8%

Echo inacceptables: 8,8%vs 29%

r seau echo am lioration de l acc s au d pistage
Réseau ECHO:Amélioration de l’accès au dépistage
  • Augmentation du nombre d’écho réalisées au bon terme
  • Augmentation de la qualité des échographies
  • Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage:

%

ad