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La p rinatalit en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau Plan P rinatalit , Le cahier des charges des r - PowerPoint PPT Presentation


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La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité Application au territoire de Santé Paris-Nord . D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007. Etat des lieux.

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D mahieu caputo maternit a de crepy bichat paris seminaire de mg septembre 2007

La périnatalité en France en 2007Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalitéApplication au territoire de Santé Paris-Nord.

D.Mahieu-Caputo

Maternité A de Crepy, Bichat, Paris

Seminaire de MG, septembre 2007


Etat des lieux
Etat des lieux

  • Depuis le Plan Périnatalité 1994 :

    • Réduction significative de la mortalité néonatale

    • Diminution de la mort subite du nourrisson de 70%

    • Dim de la mortalité maternelle.


Mais mission p rinatalit
Mais….(mission périnatalité)

  • Taux de mortalité maternelle trop élevé

    • Mortalité maternelle de 9 décès pour 100 000 naissances (11ème parmi les pays européens)

    • Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies)

    • Importance de l’organisation des soins dans ce cadre

  • Mortalité périnatale = 6,5 décès pour 1 000 naissances

  • Non diminution du handicap d’origine périnatale (rapprochée de l’augmentation de la prématurité)

  • Augmentation du taux de prématurité en France

    • en lien avec l’augmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et l’augmentation brute des naissances

  • Inégalité de l’accès aux soins


  • Mortalit maternelle en france evolution en 20 ans
    Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans

    Mort/ 100 000 naissances

    0,5 à 1% des morts chez les femmes de 15-49 ans


    Mortalit maternelle comparaison internationale
    Mortalité maternelle : comparaison internationale

    Morts / 100 000 naissances

    Asie: 270/ 100 000

    Afrique: 640/ 100 000


    Mortalit maternelle disparit s r gionales
    Mortalité maternelle: Disparités régionales


    Mortalit p rinatale evolution france canada
    Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada

    Taux de mortalité pour mille naissances

    6.5 0/00

    3.8 0/00


    Pr maturit et handicap augm de la pr maturit
    Prématurité et handicap: Augm de la prématurité

    • Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 %

      • 4,9% pour les grossesse singletons

      • Poids des multiples

      • augmentation de la « petite »  prématurité entre 35 et 37 SA

      • meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne (Ancel 2002).

    • 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés

      • 1/3 de travail prématuré à membranes rompues

      • 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en fonction de l’AG

        • 25% des accouchements prématurés entre 27 et 32 SA

        • 44% entre 24-26 SA et 64% avant 24 SA.

        • (enquète Epipage)


    Evolution p rinatalit augmentation des rciu
    Evolution périnatalité: augmentation des RCIU

    • Augmentation entre 95 et 98 de la proportion d’enfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 %

      • groupe 2000 et 2499 gr++

    • association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme

      • 1% risque d’IMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998)

      • 5% entre 29 et 37SA

      • 20% entre 26 et 29 SA

    • effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité

      • RCIU= facteur déterminant en lui même et non l’existence d’une déficience utéro-placentaire

      • difficulté de s’affranchir des facteurs confondants potentiels environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…


    Enquete p rinatale accouchements type de maternit s
    Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités

    • Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998

      (stabilité CHR vs CHU)

    • Maternités plus grandes:

      • moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en 1998

      • 500 à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en 98

      • 2000 accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%


    Enquete p rinatale accouchement et niveau p diatrique
    Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique

    • 36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I

    • 25,9 % en niveau IIA

    • 18,5 % en niveau IIB

    • 19,3 % en niveau III

    • diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000


    Enquete p rinatale augmentation des c sariennes
    Enquete périnatale: Augmentation des césariennes

    • Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 %

    • Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 %

    • augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5 %

    • dim non significative des déclenchements

    • Augm des césariennes chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne

    • pas d’augmentation de la proportion de multipares avec antécédent de césarienne


    Objectifs du plan p rinatalit
    Objectifs du plan périnatalité

    • réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances

    • Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.


    Enonc et analyse des 20 propositions du plan p rinatalit
    Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité

    •  1- Proposer une nouvelle politique périnatale

      • prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque 

        • Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero)

        • Efficacité max atteinte? Stagnation de l’amélioration

    • 2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance

      • connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse,

      • exposer dès la 1ere cs l’offre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial.

        • Importance de la première consultation

          • Mais pb d’accès aux soins

        • Respect du choix des femmes

          • Mais, pb d’inscription


    Enonc et analyse des 20 propositions du plan p rinatalit1
    Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité

    •  3- Assurer la prise en charge psychosociale

      • Action phare: mise en place d’une consultation du 4ème mois

        • Aspect majeur

        • Difficultés de mises en place de cet entretien

    • 4- Evaluer les maisons de naissance

      • « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….)

        • Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser »

    • 5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation)

      • amplifier l’action soutenue par les décrets de 98,

      • organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque

      • outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées

        • MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation d’un transfert possible)

        • 50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et n’ont pas relevé des niveaux IIB ou III.


    20 propositions du plan p rinatalit
    20 propositions du plan périnatalité périnatalité

    • 6. Planifier et anticiper les restructurations

      • Mutualisations privé-public

      • Restructuration = fermetures

        • Coopération privé public

        • Dans un climat de diminution de l’offre ( en termes géographiques)

    • 7. Répondre aux besoins de proximité

      • maintien de la possibilité d’accouchement à distance d’un plateau technique chirurgical

      • développement de centres de proximité, centrés sur le pré et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques


    20 propositions du plan p rinatalit1
    20 propositions du plan périnatalité périnatalité

    • 8. Renforcer le fonctionnement en réseau

      • Importance de développer la collaboration ville-hôpital

    • 9. Transport des mères et des bébés

    • 10. Mieux ajuster l’offre en néonatologie et en obstétrique

      • inadéquation aux besoins de l’offre globale en pédiatrie, en quantité et en qualité

      • inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire

    • 11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique.

      • Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques

        • Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital


    20 propositions du plan p rinatalit2
    20 propositions du plan périnatalité périnatalité

    • 12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins

    • 13. Gérer la notion de risque en périnatologie

      • organisation de cercles de qualité, permettant l’analyse et la discussion des accidents ainsi que la diffusion

    • 14. Proposer un financement propre à la Périnatologie.

      • Financement sur une base populationnelle.

      • Le réseau périnatal régional pourrait être l’unité de valeur

      • Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction de la technicité++


    20 propositions du plan p rinatalit3
    20 propositions du plan périnatalité périnatalité

    • 15. Mettre en place un dossier de suivi

      • carnet de maternité: outil essentiel de partage de l’information

      • dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des réseaux

    • 16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales

    • 17. Développer la recherche

    • 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveaux-nés à risque

    • 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition

    • 20. Mettre en place un plan périnatalité


    Cahier des charges national des réseaux de périnatalité périnatalitéUNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA NAISSANCE

    1


    Cahier des charges national des r seaux principes g n raux le r seau assure
    Cahier des charges national des réseaux: périnatalité PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure…

    • Le suivi de toute grossesse,normale ou pathologique

      • précoce

      • adapté au risque

      • en amont et en aval de la naissance

      • dans un souci d’accompagnement global et de continuité

    • Le suivi de tous les nouveau-nés

      • durant la période périnatale

    • Le suivi des nouveau-nés vulnérables

      • suivi adapté, prolongé

    A

    Suivi prénatal

    Suites de couche

    Suivi pédiatrique ciblé

    • Sur une base territoriale

    • Avec collaboration de l’ensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)


    Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s

    Chaque réseau devra organiser et décrire:

    • les conditions de l’accueil précoce des femmes enceintes:

      • Accueil précoce des femmes enceintes par le réseau

      • Information éclairée des familles

      • Choix du lieu d’accouchement pour toutes les femmes

        • Choix personnel

        • Risquepsycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant

      • Prise en charge médicale rapide

  • les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins


  • Prise en charge des grossesses
    Prise en charge des grossesses tou(te)s

    • Collaboration ville-hôpital

      • annuaire

    • Approche globale médico-psycho-sociale

    • Prise en charge standardisée

      • Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national

      • Adoption d’un référentiel commun et de Protocoles

        • discutés par l’ensemble des praticiens du réseau

        • ± éventuelles adaptations locales

        • Ex de protocoles

          • Modalités de suivi des femmes enceintes

          • Conférences de consensus (tabac, alcool,…)

          • Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse

  • Repérage des situations à risque

    • psycho social et/ou médical

    • pour la mère et l’enfant


  • LES ÉCHOGRAPHIES tou(te)s

    Chaque réseau devra organiser

    Les échographies de dépistage :

    • pratiquées au moment voulu

    • par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage

      • - Formation <=> contrôle

    • en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral

      • Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2

        Les échographies de diagnostic (ou de référence) :

    • effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référents

    • en libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN


    Le diagnostic ant natal
    LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL tou(te)s

    • Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN

    • Missions des CPDPN:

      • Accueillir les patientes

      • Diagnostiquer et prendre en charge

      • ± Orienter en fonction de la prise en charge nécessaire

      • ± Réadresser selon le suivi envisagé


    Les interruptions de grossesse
    LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE tou(te)s

    • INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) :

      • Accompagnement psychologique par les praticiens intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres

      • Lien avec les professionnels libéraux

      • Cohérence du suivi

    • IVG

      • Information des professionnels du réseau sur l’offre existante

      • Orientation des femmes demandeuses vers la structure la plus adaptée

        • établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse

      • Information des femmes sur les modalités d’accès à une prise en charge psychologique


    L organisation des transferts in utero et post partum immediat
    L’ORGANISATION DES TRANSFERTS tou(te)sIN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT

    • Le réseau a pour mission de décrire formellement l’organisation des transports périnataux

    • Ces transports peuvent se faire

      • En interne

      • en lien avec d’autres réseaux sur une zone géographique cohérente et définie


    Les suites de couche 1
    LES SUITES DE COUCHE (1) tou(te)s

    Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire

    • Une politique de promotion de l’allaitement

      • Numéro d’appel propre au réseau

      • Consultations de conseillères en allaitement (lieu, mosalités d’accès,..)

      • Politique vis à vis de l’allaitement de tous les établissements du réseau

      • Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations

      • Evaluation


    Les suites de couche 2
    LES SUITES DE COUCHE (2) tou(te)s

    Le réseau a pour mission de décrire

    • Les modalités de sorties

      • Le mode de sortie doit permettre la pratique de l’examen du 8ème j

      • Cohérence pré-post natale

      • Sorties précoces:

        • ressources identifiées et répertoriées

        • Collaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages-femmes libérales et de PMI,l’HAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité

        • place respective de chacun détaillée

        • document de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme

    • Les situations particulières

      • Séjour prolongé à la maternité

      • Sortie en unité mère-bébé,…


    La visite de sortie du r seau
    LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU tou(te)s

    Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau

    • Au domicile :

    • Entre J8 et J15 suivant la sortie

    • Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes particuliers repérés

    • Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité

    • Permet

      • de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins

      • d’aider à la résolution de divers problèmes possibles d’allaitement

      • de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les 1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation

      • De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de l’usager


    Au total le suivi d amont et d aval au sein du r seau est
    Au total, le suivi d’amont et d’aval au sein du réseau est……..

    • Exhaustif

    • Précoce

    • Compétent

    • Standardisé

    • Adapté

    • Global

    • Cohérent

    • Evalué


    Le Réseau Périnatal Paris-Nord est……..

    La Roseraie

    II

    Bichat CBernard

    La Dhuis

    II

    I

    Une proposition

    d’organisation

    de la périnatalité

    dans le Nord Parisien

    Afin d’améliorer la qualité des soins

    Ste Thérèse

    I

    Lariboisière

    R.Debré

    I

    III

    I


    Bassin p rinatal nord parisien ressources structures de naissance
    Bassin périnatal Nord Parisien: est……..Ressources- structures de naissance

    7 établissements

    3 privés: 2 type 1, 1 type 2

    3 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3

    ± 11000 naissances

    La Roseraie

    II

    Bichat CBernard

    La Dhuis

    II

    I

    Ste Thérèse

    I

    Lariboisière

    R.Debré

    I

    III

    I


    La p rinatalit dans le territoire paris nord

    Réseau Périnatal est……..

    Paris Nord

    La Périnatalité dans le territoire Paris Nord

    • ± 11000 naissances

      • Augm d’activité (+16%-2000-02

        vs +1% Paris)

    • une population caractérisée par :

      • Une forte densité (40% IDF)

      • une forte natalité

      • un fort taux de chômage

      • une forte proportion d’étrangers

      • un age plus avancé lors de la grossesse

    • une offre de soin singulière:

      • généralistes impliqués dans la périnatalité

      • proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes

      • rôle important des centres de santé

      • Formation inégale, hétérogénéité des pratiques

      • Lits d’hospitalisation maternité et néonatologie < demande


    La p rinatalit dans le territoire paris nord des singularit s consid rer
    La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer

    • Population

      • Ages extrêmes x1,5-2: 4% < 20 ans (vs 2,4% France)*, 21%> 35 ans (vs 15 % France)*

      • Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) *

      • Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) *

      • Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social

    • Difficultés d’accès aux soins

      • Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%)

      • Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) *

      • Peu d’utilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) *

      • défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..)

    • Indicateurs préoccupants

      • Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) *

      • Prématurés « in Born »: 60% (IDF)

      • Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) *

    *source audipog


    R seau p rinatal paris nord les indicateurs de d part bichat
    Réseau Périnatal Paris Nord: singularités à considérer Les indicateurs de départ à Bichat

    • Augmentation de l ’activité

    • Population en difficulté

  • 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées

  • >5 % de grossesses non suivies

  • 22% de non assurée sociales

  • 23.5% de femmes isolées

  • 24.6% de femmes en situation irrégulière

  • 0.74% de mineures

  • 0.62% de toxicomanies

  • 2,5 % de femmes VIH +

  • 0.55 % de placements en vue d’adoption

  • 0.99% de signalements judiciaires


  • Principes du r seau ppn
    Principes du Réseau PPN: singularités à considérer

    Améliorer la qualité des soins périnataux dans l’ensemble du territoire en développant:

    • un réseau de soins primaires

      • prise en charge de l’ensemble des grossesses sur une base territoriale

      • prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée

      • Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité)

    • un réseau de soins secondaires et tertiaires

      • pour les situations à risque maternel et/ou fœtal

      • Repérage du risque

      • Transfert in utero, transfert de dossier

    • un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques


    Objectifs op rationnels du rppn

    Réseau Périnatal singularités à considérer

    Paris Nord

    Objectifs opérationnels du RPPN :

    • Mettre en cohérencel’ensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés

    • Améliorer l’accès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse

    • Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité

    • Améliorer la prise en charge des grossesses à risque

    • Assurer la santé des bébés

    • Favoriser l’établissement optimal du lien mère enfant

    • Favoriser l’information des couples sur le fonctionnement du réseau et l’organisation des soins périnatals, afin qu’ils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique 

    • Organiser le pilotage et la gestion du réseau

    • Organiser l’évaluation


    Rppn circuit des patientes
    RPPN singularités à considérer Circuit des patientes

    Suivi et Accouchement en libéral

    Contact direct maternité

    1ère cs en ville chez praticien RPPN

    Inscription maternité

    Inscription maternité + Visite Cellule d’accueil PMI

    = Entrée Réseau

    CS accueil 1er trim

    CS accueil 1er trim

    CS accueil 1er trim

    Suivi à l’hôpital

    Suivi en ville

    (dossier commun partagé)

    Suivi en ville

    (dossier minimum commun)

    Suivi à l’hôpital > 32 -34 SA

    Accouchement

    Accouchement

    Cs Post partum

    Cs Post partum

    Cs Post partum

    = Sortie Réseau


    R seau ville h pital de soins primaires m thodologie outils
    Réseau Ville-H singularités à considérer ôpital de soins primaires Méthodologie-Outils :

    Formation continue des praticiens

    • EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires

    • « contrôle qualité »

    • Liste de praticiens du réseau

    Suivi VH standardisé

    • Inscription précoce effective

    • Cs d’accueil avant 12 SA

    • Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées »

    • Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,..

    • Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,..

    Lien ville Hôpital

    • Dossier commun

    • Dossier papier, à terme informatisé)

    • Détenu par la patiente

    • Courriers automatiques

    • Site, boite mail

    • N° vert

    • Evaluation des praticiens

    • Evaluation médicale de l’impact du réseau

    • Evaluation du réseau


    Acteurs du r seau
    Acteurs du réseau singularités à considérer

    • Les acteurs psycho – sociaux

    • Les associations locales

    • Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI

    • Ville:

      • praticiens de ville

      • Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse

    • HU:Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon


    R seau repere communaut p rinatale bichat impact sur la qualit du suivi de la grossesse
    Réseau REPERE singularités à considérer (Communauté périnatale Bichat):impact sur la qualité du suivi de la grossesse

    • Grossesses non suivies :

      • 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002)

    • Accouchements prématurés

      • 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant)

    • Marqueurs sériques faits:

      • 62.09 % (2004) vs 47.4 % (2002)

    • Accès à l’écho du premier trimestre

      • 71.9% (2004) vs 55,7%


    R seau echo nord echo t1 r alis es au bon terme
    Réseau ECHO- Nord: singularités à considérer % ECHO T1 réalisées au bon terme

    %


    R seau echo nord qualit des chographies
    Réseau ECHO-Nord: singularités à considérer Qualité des échographies

    Echo acceptables: 78%vs 45,8%

    Echo inacceptables: 8,8%vs 29%


    R seau echo am lioration de l acc s au d pistage
    Réseau ECHO: singularités à considérer Amélioration de l’accès au dépistage

    • Augmentation du nombre d’écho réalisées au bon terme

    • Augmentation de la qualité des échographies

    • Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage:

    %


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