ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Αλεξάνδρα Κοσμά Πνευμονολόγος

Συνδυασμοί αντιφυματικών φαρμάκων • αίτια ανάπτυξη αντίστασης* • μονοθεραπεία • βαριά νόσος • ↓ ανοσολογική απάντηση • ↑ αριθμός ΜΒ • 1960: ΙΝΗ+PAS+STM, 18mo • 1970: INH+RIF+EMB ή STM, 9mo • 1980: INH+RIF+PZA, 6mo • INH+RIF+PZA+ETH, 6mo* *CDC/ATS/IDSA, 2003 WHO, 2003

Φάσεις θεραπείας • Αρχική φάση: • Ταχέως πολ/μενα ΜΒ • Επόμενη φάση: • Βραδέως πολ/μενα ΜΒ, υποτροπή βακτηριοκτόνα ενδοκυττάριων ΜΒ Βακτηριοκτόνοι συνδυασμοί φαρμάκων βραδέως πολλαπλασιαζόμενα ΜΒ Παρατεταμένη θεραπεία αποστείρωσης

Πληθυσμοί μυκοβακτηριδίων • Βακτηριοστατικά: ↓ ρυθμού ανάπτυξης • Βακτηριοκτόνα: ↓ αριθμού βιόσιμων βακίλων

Κριτήρια διαμόρφωσης σχήματος • πιθανότητα ανθεκτικής νόσου* • αγωγή στο παρελθόν, περιοχή με ↑ επιπολασμό, (+) πτύελα μετά 2mo αγωγής, γνωστή αντίσταση • αξιοπιστία και συμμόρφωση ασθενούς • βαρύτητα νόσου • κόστος αγωγής (μη αναπτυγμένες χώρες) • κορτικοειδή: μορφές εξωπνευμονικής TBC * CDC/ATS/IDSA, 2003

Σύγχρονες απόψεις • πρέπει να περιέχουν ΙΝΗ • <6 mo→ υποτροπή* • PZA, 2mo→ βραχυχρόνιο σχήμα** • διαλείπουσα θεραπεία, προσαρμογή δόσεων • βιταμίνη Β6 • προσθέτουμε ΠΑΝΤΑ ≥2 νέα βακτηριοκτόνα φάρμακα σε αποτυχία *World Health Organization, 2006 **Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):603–62. **World Health Organization, 2004

Κανόνες • ζήτημα δημόσιας υγείας • υλικά για άμεση χρώση και καλλιέργεια • έλεγχος νεφρικής, ηπατικής λειτουργίας, οπτικής και ακουστικής οξύτητας • συνεχής αγωγή • συμμόρφωση στην αγωγή – επίβλεψη World Health Organization, 2003.

Πνευμονική φυματίωση • Εξάμηνα σχήματα: • INH(5-10mg/kg, max300mg)+RIF(10, 600)+PZA(15-30, 2)+EMB(15-25) (ή STM(15, 1000)), 2mo →INH+RIF, 4mo*(2HRZE / 4HR) • INH+RIF+PZA, 2mo →INH+RIF, 4mo*(2HRZ / 4HR) • INH+RIF+PZA+EMB, 2 mo →INH+RPT, 4mo (2HRZE / 4ή7H1P1) • Εννιάμηνα σχήματα (PRZ): • INH+RIF+EMB ή STM, 2-3mo →INH+RIF, 7mo**(2HRE ή 2HRS / 7HR) • Οκτάμηνα σχήματα:*** • INH+RIF+PZA+SM, 2mo → INH+EMB ή θειακεταζόνη, 6mo(2HRZ / 6HE) *International Standards for Tuberculosis Care, WHO, January 2006 *Interventions for Tuberculosis Control and Elimination, IUATLD, 2002 **CDC/ATS/IDSA, 2003 ***Lancet 2004;364:1244–1251

Άλλα σχήματα • Εξάμηνα διαλείποντα σχήματα: • αυξημένες δόσεις (εκτός RIF) • Directly observed therapy-DOT* • Directly Observed Therapy, short course (DOTS)** • 2HRZE / 4HR3 • 2(HRZE)3 / 4(HR)3 (BI) • 2HRZE / 4HR2 (AI) • Εναλλακτικά σχήματα: • RIF+PZA+EMB, 6mo (BI) • RIF+EMB+PZA, 2mo → RIF+EMB, 10mo (BII) • INH+EMB+PZA+κινολόνη (FQN), 2mo → INH+EMB+FQN, 10-16mo • RIF+EMB+STM, 3mo → RIF+EMB, 18mo *CDC/ATS/IDSA, 2003 **WHO, 2003

Δόσεις αντιφυματικών φαρμάκων

Επιλογή σχήματος ΙΝΗ+RIF ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟΥΣ 2 ΜΗΝΕΣ ΙΝΗ+RIF ΘΕΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟΥΣ 2 ΜΗΝΕΣ ΙΝΗ+RIF κοιλότητα Η (+) επίχρισμα σε 2mo ΧΩΡΙΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΙΝΗ+RIF ΙΝΗ+RIF+EMB+PZA χωρίς κοιλότητα ΚΑΙ (-) επίχρισμα σε 2mo ΙΝΗ+RIF ΙΝΗ+RPT 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (CDC/ATS/IDSA, 2003)

Δοσολογία αντιφυματικών φαρμάκων* *WHO, 2003

Διακοπή θεραπείας διακοπή στην αρχική φάση ΝΑΙ ΟΧΙ % δόσεων 2ης φάσης διάρκεια <14d ≥14d <80% ≥80% συνέχεια (όχι ολοκλήρωση σε 3 mo: επανέναρξη) επανέναρξη διακοπή διάρκεια <3mo ≥3mo συνέχεια (όχι ολοκλήρωση σε 3 mo: επανέναρξη) επανέναρξη με 4 φάρμακα (CDC/ATS/IDSA, 2003)

Αποτυχία αντιφυματικής αγωγής • τα πτύελα παραμένουν ή ξαναγίνονται θετικά μετά από θεραπεία ≥4 mo. • προστίθενται 2 ή 3 νέα φάρμακα, ποτέ 1* • INH+RIF+PZA+FQN+αμινογλυκοσίδη+ εθειοναμίδη (ή PAS ή κυκλοσερίνη)* *CDC/ATS/IDSA, 2003

Υποτροπή νόσου (αναζωπύρωση) • θετικά πτύελα μετά το τέλος της θεραπείας • χωρίς πιθανότητα ανθεκτικότητας*: • INH+RIF+PZA+EMB, 2-3mo →INH+RIF, 10mo • πιθανότητα ανθεκτικότητας*: • INH+RIF+PZA+EMB+STR+FQN+ETH • οκτάμηνο σχήμα (DOT) (WHO)** • 2HRPES / 1HRZE / 5HRE *CDC/ATS/IDSA, 2003 **WHO, 1997

Ανθεκτική TBC • στην INH*: • RIF+PZA+EMB, 2mo → RIF+EMB, 4-7mo • στη RIF*: • INH+EMB+PZA+FQN, 2mo → INH+EMB, 12-18mo • σε INH+PZA*: • RIF+EMB+FQN *WHO, 2006

(WHO, 2006)

Πολυανθεκτική TBC • 6-9mo μετά την τελευταία (-) καλλιέργεια • δευτερεύοντα φάρμακα • ανθεκτικότητα σε INH+RIF*: • PZA+EMB+ενέσιμο+1ή2 δευτερεύοντα • ανθεκτικότητα σε INH+RIF+EMB ή PZA: • PZA ή EMB+ενέσιμο+≥2 δευτερεύοντα • παρακολούθηση /4mo για 2y • χειρουργική εκτομή υπό προϋποθέσεις • προηγείται θεραπεία με δευτερεύοντα • ακολουθεί θεραπεία για 18mo *WHO, 2006

Φάρμακα για την πολυανθεκτική φυματίωση • δευτερεύοντα αντιφυματικά • αμινογλυκοσίδες (αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη) • εθειοναμίδη (ETH) • κυκλοσερίνη • π-αμινοσαλικυλικό οξύ (PAS) • θειακεταζόνες • κινολόνες (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη) • παράγωγα ριφαμυκίνης • μακρολίδες (κλαριθρομυκίνη) • β-λακταμικά(και συνδυασμοί με αναστολείς β-λακταμάσης)

Χορήγηση κορτικοειδών • Εξωπνευμονική φυματίωση: • Μηνιγγίτιδα • Περικαρδίτιδα • Προσβολή επινεφριδίων • Προσβολή οφθαλμών • Νόσος Addison • Νοσήματα κολλαγόνου • Μεταμοσχεύσεις οργάνων • Ενδοβρογχική φυματίωση • Πολύ βαριά, απειλητική για τη ζωή νόσος • Δόση: 30-40mg/ημέρα • Απαραίτητη η συγχορήγηση επαρκούς αντιφυματικής αγωγής

Προϋποθέσεις επιτυχίας • συμμόρφωση ασθενούς- έλλειψη σε: • κλινική βελτίωση • προβληματική πρόσβαση και επικοινωνία • ↓ διαθεσιμότητα φαρμάκων • ↓ σαφήνεια ιατρικών οδηγιών • μη αποδοχή και στήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον • ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων • κακή σχέση ιατρού-ασθενούς • σωστό θεραπευτικό σχήμα • συγχορηγούμενα φάρμακα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Presentation Transcript