Primjena hiperimunog anti-D imunoglobulina kod RhD negativnih žena u reproduktivnom periodu

1. Primjena hiperimunog anti-D imunoglobulinakod RhD negativnih žena u reproduktivnom periodu Hundrić Hašpl Željka, HZTM

2. Imuni odgovor na D antigen • Primarna imunizacija • 0,5-1mL eritrocita 50% a ~100mL eritrocita 85% imunizacija • Jači stimulacijski učinak ccDEE(23000-31000) u odnosu na CcDee(9900-14000) fenotip • Polagani razvoj protutijela od 4 tjedna do 5 mjeseci • Sekundarna imunizacija • Dostatno 0,05 mL eritrocita • Ististimulacijski učinak ccDEE(23000-31000) i CcDee(9900-14000) fenotip • Nagli razvoj protutijela unutar 48 sati, maksimum unutar 3 tjedna

3. Anti-D protutijela • Karakteristike • U cirkulaciji mogu biti prisutna 30 do 40 godina • Količina im se u cirkulaciji ciklički mijenja u intervalima od 7 dana • Razlike u količini su 20 do 30% • Dugoživuće stanice pamćenja (doživotno) • Preporuka • Ukoliko je moguće RhD negativne žene neovisno o dobnoj grupi trebale bi biti transfundirane RhD negativnim pripravcima

4. Hiperimuni anti-D imunoglobulin • Humana plazma s visokom koncentracijom anti-D protutijela • Jačina se određuje u internacionalnim jedinicama 1µg=5IU • Pakovanja • 120µg(600 IU) • 300µg(1500 IU) • 1000µg(5000 IU) 300µg (1500 IU) dostatno za prevenciju imunizacije s: 15mL eritrocita (50 mL pune krvi)

5. Mehanizam djelovanja AMIS(antibody-mediatedimmunesupression)Protutijelima uvjetovana imuna supresija • Hipoteza maskiranja epitopa D antigena (pro) • Sposobnost prevencije imunizacije upravno je proporcionalna količini anti-D protutijela vezanih na D antigen. Heyman i sur, J Immunol, 1984 • Hipoteza maskiranja epitopa D antigena (kontra) • Terapijska koncentracija anti-D protutijela nije dostatna za saturaciju svih epitopa D antigena na fetalnim eritrocitima. Brinc i sur, haematology, 2009

6. Mehanizam djelovanja AMIS(antibody-mediatedimmunesupression) Protutijelima uvjetovana imuna supresija • Hipoteza uklanjanja antigena (pro) • Anti-D posreduje brzom uklanjanju D antigena vezivanjem na D antigen, aktivacijom receptora makrofaga i poticanjem fagocitoze a posljedica je supresija B limfocita. (Kumpel, Transfusion, 2006) • Hipoteza uklanjanja antigena (kontra) • Odstranjivanje eritrocita u makrofagima nije dostatno za prevenciju imunizacije jer i dendritične stanice fagocitirajuopsonizirane eritrocite, prezentiraju ih T limfocitima i jako potiču imuni odgovor. Brinc i sur, Br J Haematol, 2007

7. Mehanizam djelovanja AMIS(antibody-mediatedimmunesupression)Protutijelima uvjetovana imuna supresija • Najnovija predložena hipoteza • Nedostatakimunogodgovoranijeuzrokovan aktivnom supresijomT ili B limfocitaanti-D protutijelima • uzrokovan je blokadom T i B limfocitau prisustvu eritrocita djelomično obloženih anti-D protutijelima. • B limfociti se vezuju za kompleks anti-D+D Ag na eritrocitima • B limfocitu se prezentira anti-D protutijelo, dok je D antigen skriven • Posljedica: • stvaranje nefunkcionalnih B limfocita koji sintiziraju protutijela s inhibitornim Fcpeptidima pa je onemogućeno prepoznavanje D antigena Brinc D i sur, Transfusion, 2010

8. Farmakokinetika • Terapeutska doza je ≥20µg po 1mL eritrocita Srednje vrijednosti farmakokinetike jedne im doze od 300µg • Cmax(maksimalna koncentracija u plazmi) = 37,1 ng/mL • Tmax(Vrijeme potrebno da se postigne Cmax) = 5 dana • T½(eliminacijsko poluvrijeme) = 24,2 dana • Osjetljivost testova 1ng/mL

9. Primjena u trudnoći

10. Fetomaternalno krvarenje • Normalna trudnoća • 8 do 28 tjedan trudnoće • 13% hemoragija • 29-40 tjedan trudnoće • 26%hemoragija • Normalni poroid • 40%hemoragija • Arteficijelni pobačaj • 17%hemoragija • Spontani pobačaj • 35%hemoragija • Količina fetalnih eritrocita u cirkulaciji majke • 92% do 0,05 mL • 5% > 0,05% • 2% > 0,5mL • 1% > 1mL • 300µg(1500 IU) dostatno za 15mL eritrocita

11. Fetomaternalno krvarenje • Amniocenteza i koriocenteza • 40 %hemoragija • 3% > 0,5 mL eritrocita • Carski rez • 63%hemoragija • 11% > 0,5 mL eritrocita • Ručno ljuštenje posteljice • 64%hemoragija • 12% > 5 mL eritrocita • 0,003% > 30 mLeritrocita • Truma abdomena trudnice, placentarnihorioangiom, intapartarna manipulacija s placentom previjom • 100% hemoragija • 98% < 2 mL eritrocita • 1% od 5 do15 mL eritrocita • 1% >15 mL eritrocita • 0,003% % > 30 mL eritrocita

12. Terapija hiperimunim anti-D imunoglobulinom • Ništa • Prijeteći pobačaj s bezbolnim slabim kratkotrajnim vaginalnim krvarenjem <12 tjedna trudnoće • Spontani pobačajbez manipulacije <12 tjedana trudnoće • Doziranje 300µg unutar 72 sata • Namjerni pobačaj <12 • Spontani pobačaj >12 tjedna trudnoće • Nakon mtrtvorođenčeta • Nakon poroda • Doziranje unutar 72 sata • Amniocenteza, perkutano uzorkovanje fetalne krvi, koriocenteza, prijeteći pobačaj s krvarenjemi trauma abdomena >12 tjedana trudnoće • svakih 12 tjedana do poroda→300µg • Zaštita prije poroda • idealno 28 tjedan trudnoće →300µg • Placentarnihorioangiom, intapartalna ručna manipulacija posteljicom, placenta previa →2x300µg • Doziranje nakon 72 sata • Uz 50% učinkovitost moguća je primjena unutar 10 dana od imunizacijskog poticaja

13. Na što treba obratiti pažnju • Nakon primjene hiperimunog anti-D imunoglobulina moguće je! • Slabo pozitivan DAT novorođenčeta bez kliničke slike HBN • Pozitivan IAT trudnice od 28 tjedna trudnoće • titar anti-D protutijela kreće se od 1:2 do1:8 • prisustvo anti-C, -E,-G, -Fy, -Jk i -S protutijela • Pozitivan IAT 1-2 mjeseca nakon primljene terapije • titarveći od 1:8 moguća aloimunizacija • I pored sumnje na aloimunizaciju potrebno je primijeniti hiperimuni anti-D

14. Učinkovitost primjene hiperimunog anti-D imunoglobulina

15. Način primjene hiperimunog anti-D imunoglobulina kod imuniziranih trudnica

16. Razlozi još uvijek prisutnih imunizacija Anti-D imunoglobulin nije primljen jer: • nije ordiniran: • nakon pobačaja, terapeutskih postupaka tijekom trudnoće, nakon poroda • nije se posumnjalo na fetomaternalno krvarenje 50% FMF nepoznati “tihi” neotkriveni uzroci • ordinirana je nedovoljna količina anti-D imunoglobulina • RhD antigen rodilje nije određen FMH

17. Primjena u transfuzijskoj terapiji

18. Učešće transfuzijske terapije na RhD imunizacije

19. RhD nepodudarne transfuzije Koncentrat trombocita Imunizacijski poticaj 0,01-0,05mL eritrocita • PRP koncentrati • 0,4 mL eritrocita/1 doza • 20% bolesnika anti-D Cid J i sur, Transfusion, 2002. • BCP koncentrati • 0,03 mL eritrocita/ 1pul • Trombafereza • 0,0004 mL eritrocita/ 1 terapijski koncentrat • 0 do 3,8% bolesnika anti-D Cid J i sur, Transfusion, 2011

20. Terapija hiperimunim anti-D imunoglobulinom Koncentrat trombocita • Britanski standardi • 50 µg dovoljno za 5 odraslih terapeutskih doza trombocita transfundiranih tijekom 6 tjedana • Žene u reproduktivnom periodu trebale bi dobivati RhDneg trombocitne pripravke • Ordinira se samo do kraja reproduktivnog razdoblja • Broj trombocita < 30x109/L , ordiniranje terapije subkutano • FDA • 300 µg štiti tijekom jedne hospitalizacije

21. RhD nepodudarne transfuzije Koncentrat eritrocita Imunizacijski poticaj 0,01-0,05mL eritrocita • 30% osoba transfundiranih s RhD poz pripravcima anti-D Frohn i sur, Transfusion, 2003. • 22%neonkoloških bolesnika anti-D • 13%neonkoloških bolesnika anti-D (filtrirani priprci) Yazer i sur, Transfusion, 2007.

22. Terapija hiperimunim anti-D imunoglobulinom Koncentrat eritrocita • Britanski standardi • 25µg za 1mL koncentrata eritrocita • dvije ili više RhD pozitivnih doza • Jednostrukaeksangvinotransfuzija- redukcija 65-70% • Dvostrukaeksangvinotransfuzija - redukcija 85-90% • Određivanje ostatne količine RhD pozitivnih eritrocita protočnim citometrom • FDA • 20µg za 1mL koncentrata eritrocita • ne preporučuju davanje nakon transfuzije eritrocita • Odviše velika količina (200 mL E=treba 4 000 µg= 13,3 pakovanja) • nema znanstvene potvrde učinkovitosti • Iznimka: mlada žena koja je primila samo do 200 mL

23. RhD nepodudarne transfuzije Svježe smrznuta plazma Imunizacijski poticaj 0,01-0,05mL eritrocita • Svježe smrznuta plazma dobivena: • plazmaferezom • 0,002 mL eritrocita ~ 200mL • Iz CPD krvnog pripravka • 0,005 mL eritrocita ~ 200mL • Učestalost imunizacija • Sporadični slučajevi

24. Terapija hiperimunim anti-D imunoglobulinom Svježa smrznuta plazma • Britanski standardi i FDA • Nije potrebno ordiniranje anti-D imunoglobulina • KOMENTAR • Mogući imunizacijski poticaj samosekundarnog imunog odgovora • Više od 5 doza SSP dobivenih plazmaferezom • Više od 2 doze SSP dobivene iz CPD pripravka • 300 µg štiti tijekom jedne hospitalizacije

25. Učestalost anti-D protutijela uzrokovana nepodudarnim transfuzijama Razlika u učestalosti Razlozi razlika učestalosti • Količina eritrocita u pripravcima • ABO krvna grupa pripravka • Dijagnoza • Terapija • Stres i/ili velika količina RhD pozitivnih eritrocita inducira imunosupresiju

26. Dragi kolege Hvala na pažnji