Best of «12 mois d’infections fongiques » En 4 articles et un supplément de CMI

1. JRPI 1/10/2013 Best of «12 mois d’infections fongiques»En 4 articles et un supplément de CMI S. Alfandari Infectiologie/Hygiène - CH Tourcoing Infectiologie – Maladies du Sang CHRU Lille www.infectio-lille.com

2. Déclaration d’intérêts potentiels • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi • SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins

3. Critères pour débuter un AF en hémato • Essai australien multicentrique (six hôpitaux), entre 2005 et 2009 • Allogreffes LAM. • Deux groupes randomisés, ouverts: • Stratégie "standard": • TDM si fièvre + fibroscopie pour prélèvements et/ ou biopsie • Stratégie « marqueurs »: • PCR temps réel et Ag antigénémie aspergillaire 2/sem. • (Modification définitions par inclusion PCR comme critère mycologique) • TDM si positivité. • Pas d’AF si négativité biomarqueurs et TDM (même si fièvre) • Suivi de 26 semaines ou jusqu'au décès. • Objectif principal: • Fréquence AF empiriques dans les 2 groupes. • Objectifs secondaires • Mortalité/incidence IFI/toxicité Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

4. Critères pour débuter un AF en hémato: Stratégie « marqueurs » Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

5. Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats • 240 patients inclus. • Traitement empirique  • 32% des patients du groupe "standard" • 15% du groupe "biomarqueurs". • Mortalité • Fongique identique: 5% vs 5% • Toute cause NS: 15% (standard) vs 10% (marqueurs) • IFI: • Prouvée: identiques (4 vs 5%) • Probables (14%) ou possibles (5%): que dans le groupe marqueurs. • (résultats id dans le groupe « standard » sur tests à posteriori) • Toxicité • Pas de différence Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

6. Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats • Résultats similaires si prophylaxie AF Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

7. Critères pour débuter un AF en hémato: Conclusion • Culture peu rentable • Besoin PCR standardisée • Intérêt stratégie marqueurs Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

8. Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant • 37 soldats US blessés en Afghanistan 6/09-12/10 • Frequence max: • 3,5% des evacuations sanitaires et 8% des admissions en réa • Mines artisanales: • Blast: plaies souillées, contamination via environnement • Traumatisme des extrémités: • Amputations membre: 78,4% • Amputations multiples: 67,6% • Lésions génito-périnéales: 67,6% Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

9. Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441 • 37 patients / 54 plaies • Bactéries ou levures sur 100% plaies • Moisissures: chez 31 patients et sur 42 plaies • Mucorales 25%, • Aspergillus 29%, • Fusarium 13% • Plaies nécrotiques • Pas d’atteinte à distance hormis abdo par contiguité • Pas de différence clinique selon pathogène ou selon classification de l’IFI

10. Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

11. Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

12. Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441 • Conclusions: • Blessures infectées à filamenteux /terrain inhabituel dans IFI • Grande série • Région agricole, saison : FDR ? • Rôle transfusions massives: surcharge Fer ? • Pronostic : • Dg précoce : anapath+++ (IFI et angioinvasion ≠colonisation) + culture (espèce) • TT chirurgical lourd : débridements larges et répétés, amputations • TT antifongique empirique puis adapté au germe : AMB, azolés

13. Place des fongémies dans les bactériémies nosocomiales en réanimation • Etude prospective 1156 patients / 162 services / 24 pays • France 206 patients • « Vrais » patients de réa • IGS2: 50 • 76% bactériémies nosocomiales • Fongémies: • 7,8% épisodes / 7,4% ensemble • 7ème position • Variations selon pays: 0 à 12,9% (France 7,2%) • DC J28: • 40,8% si fongémie • 35,7% pour population globale (NS) Tabah et al. Int Care Med 2012;38:1930.

14. Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans • Suivi des candidémies primitives • Réseau d’hôpitaux volontaires Allemands 2006 à 2011. • 682 réanimations / 2,2 millions séjours et 8 millions JH • 205 services participant 6 ans: résultats similaires à l’ensemble • 575/6666 bactériémies nosocomiales à Candida (66% C. albicans) • Fréquence relative Candida albicans / non albicans stable • Candida : • 4ème pathogène le plus fréquent = 6,5% des bactériémies nosocomiales. • après SCN, entérocoques et SA • Mortalité brute: • Candida était au second rang (23,9%) après P. aeruginosa (24,5%) • C. non albicans associés à plus forte mortalité (29,7%). Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

15. Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans Densité d’incidence stable: Toutes: 0,06-0,09/1000 JH Sur KT: 0.07-0.12/ 1000 JKT Fréq /patient stable: (~0,3/1000) Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

16. Recommandations Candida ESCMID 2012 • Procédures diagnostiques  (Cuenca-Estrella et al) • Hémoculture ++ • Tests ag/ac ou BD-G: recommandés (50-70% performance) • Adulte non neutropénique (Cornely et al) • Prophylaxie: chirabdo ET perforrecurrente ET fuite anastomose • Préemptif: réa et fièvre persistante ou BDG: faible reco • Curatif: HC+: candines 1ère ligne – ETO et FO • Pédiatriques (Hope et al) • Hémopathies malignes/greffe CS (Ullmann et al) • VIH (Lortholary et al) ClinMicrobiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)

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