Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud
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Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud. Impacto Potencial de la Influenza Pandémica. Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú. sobre la ausencia de certeza absoluta….

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud

Impacto Potencial de la

Influenza Pandémica

Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD

Lima; PERU

Mayo 17-18, 2007


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

sobre la ausencia de certeza absoluta…

Aquello que no esté rodeado de incertidumbre

no puede ser verdad

Richard Feynmann

La duda no será una condición placentera,

pero la certeza es absurda

Renee Voltaire


la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y seria

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

congestión y cianosis

lesiones hemorrágicas periféricas


DIA 10

DIA 7

DIA 5

Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la influenza pandémica es una enfermedad real y seria


1918 “Spanish” flu

1957 “Asian” flu

1968 “Hong Kong” flu

A(H1N1)

A(H2N2)

A(H3N2)

muertes: 40-100 millones

muertes: 2-5 millones

muertes: 1-4 millones

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la “visitación” pandémica ya ha ocurrido históricamente


primer caso

detección/

reporte

confirmación

laboratorio

respuesta

CASOS

oportunidad

para control

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

DIA

detección de brote & respuesta


primer caso

detección

reporte

confirmación

laboratorio

respuesta

oportunidad

para control

CASOS

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

DIA

detección oportuna de brote & respuesta


cómo puede empezar la pandemia entre nosotros…

c

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


5,000

4,000

3,000

casos

2,000

1,000

0

5

1

2

3

4

tiempo

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

potencial de diseminación epidémica

¿Qué tendría que pasar en el tiempo 4 para que el daño siga siendo un problema de salud pública?

Básicamente, tendría que generarse, en la población, un número igual de casos incidentes (nuevos) por unidad de tiempo…

Es decir, la ‘consigna’ de cada caso nuevo en el tiempo t es “contagiar a uno” hasta el tiempo t+1


tasa de contacto infeccioso

eficiencia de transmisión

duración de infectividad

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

potencial de diseminación epidémica

R0 =

k .

β .

D

= 1

R0= número básico de reproducción de una epidemia


80

2

70

60

50

3

tasa de contactos infecciosos (número/semana)

40

4

5

30

6

7

20

10

0

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

eficiencia de transmisión (B)

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

componentes del R0: dinámica de propagación

duración de infecciosidad (D, días)


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

escenarios de propagación epidémica

R0= número básico de reproducción de una epidemia

R0 > 1

propagación epidémica

R0 = 1

equilibrio epidémico

R0 < 1

agotamiento epidémico


Targeted

Layered

Containment

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

efecto de Ro en las curvas epidémicas

CDC Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the US.February 2007


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

historia natural de la influenza pandémica…


multiplicamos éste número por 1.5 …

cada 3 días se generan nuevos casos…

ponemos la respuesta en la celda de abajo …

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

dos parámetros para un modelo simple…

Modelo simple de propagación de la influenza pandémica:

  • asumamos una tasa básica de reproducción (Ro) = 1.5

  • asumamos un tiempo de generación media = 3.0

y repetimos …


c

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

propagación según el modelo simple…


c

c

t

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

consigna epidemiológica para la contención

…es imperativo reducir rápidamente R0


correlato de intervencionespara la contención pandémica

tasa de contacto infeccioso

eficiencia de transmisión

duración de infectividad

k .

β .

D

medidas de distancia social

equipo de protección personal

tratamiento antiviral

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

R0 =

= 1

R0= número básico de reproducción de una epidemia


80

duración de infecciosidad (D, días)

3

2

70

2.4

QtA + Pv + QpAV

60

2.1

2

Pv + QpAV

1.6

R0

50

3

TAV

tasa de contactos infecciosos (número/semana)

40

1

4

5

30

6

7

20

0

10

0

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

eficiencia de transmisión (B)

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

influenza pandémica: potencial de contención

TAV: tratamiento antiviral

Pv: pre-vacunación

QpAV: quimioprofilaxis antiviral

QtA: cuarentena & aislamiento

Longini IM et al; Science 2005:309


c

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento

Longini I et al; Science 2005;309:1083-7


c

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento

GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini I et al; Science 2005;309:1083-7


contención pandémica: evidencia de modelamientosupuestos de Longini para contener un virus emergente en Tailandia rural

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

  • Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts or 90% of an entire locality provides effective containment if Ro<1.4 and antivirals started within 14 days after first case

  • Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts PLUS 70% household quarantine provides effective containment if Ro=2.4 and antivirals started within 14 days after first case

Longini I et al; Science 2005;309:1083-7


contención pandémica: evidencia de modelamientosupuestos de Ferguson para contener un virus emergente en Tailandia rural

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

  • Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5

  • Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5

  • Containment predicted (or at least delay spread by a month or more) if <200 cases

Ferguson N et al; Nature 2005;437:209-14


distanciamiento social: efecto en la dinámica pandémica

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Supresión*

Exponenciación

R0 = 2.0

progresión = 1:2:4:8:16

R0 = 0.67

progresión = 1:2:4:3:2

*50% de la tercera y cuarta generación

cortesía Dr. M. Cetron, CDC


hospitales

2.5 metros

escuelas básicas

5.5 metros

4 metros

<1 metro

viviendas

oficinas

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

densidad social escuela/trabajo

http://buildingsdatabook.eren.doe.gov/docs/7.4.4.xls


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

espaciamiento de personas: vivienda

*Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

espaciamiento de personas: si las casas fueran escuelas

*Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home


quién infecta a quién…

niños/adolescentes 29%

adultos 59%

ancianos 12%

escuela

demografía

vivienda

trabajo

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Sitio probable de transmisión

Glass, RJ, et al. Local mitigation strategies for pandemic influenza. NISAC, SAND Number: 2005-7955J


#1

#2

casos

x día

tiempo

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

efecto de las intervenciones no-farmacéuticas

1. retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote

2. reducir la carga pico sobre los recursos e infraestructura de salud

3. disminuir el total de casos y los impactos sobre la salud

brote pandémico:

sin intervención

brote pandémico:

con intervención

#3


c

c

t

t

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la consigna epidemiológica del Plan AntiPandémico…

…hace falta tener una idea racional de la magnitud potencial de la contingencia pandémica…


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

talleres OPS de evaluación de impacto pandémico

  • estimar la carga de enfermedad atribuíble a la influenza pandémica; exceso de: muertes, hospitalizaciones y consultas ambulatorias

  • evaluar la capacidad de respuesta hospitalaria y de los servicios ambulatorios a la sobredemanda (surge capacity)

  • estimar la magnitud de la pérdida de días laborales

  • derivar estimados gruesos del impacto económico directo


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

precedente histórico:las pandemias pasadas en perspectiva

  • pandemia de 1968

    • una mala temporada regular de influenza

  • pandemia de 1957

    • peor que una muy mala temporada de influenza

  • pandemia de 1918

    • un evento no comparable desde la “muerte negra” de la Edad Media


pandemia de influenza 1957: propagación geográfica

06/57

06/57

06/57

02/57

08/57

04/57

07/57

05/57

07/57

C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos

default values: US national estimates; CDC's Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP


modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

otros supuestos: tasas de empleo & cohabitación


pandemia de influenza 1918: propagación geográfica

06/18

?

04/18

03/18

06/18

05/18

?

01/19

06/18

C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Locales, all US: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco)

Frost WH. Public Health Reports 1920;35:584-97


modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Los factores de escala se obtuvieron por comparación de las tasas de mortalidad calculadas, por grupos de edad, con las tasas de mortalidad estimadas para la población de EE.UU.


tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica(8 semanas)

* Idealmente, ser hospitalizado ** Idealmente, ver a un médico

Dr. M. Meltzer, CDC; personal communication

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impacto pandémico estimado en el mundo


impacto pandémico estimado en Estados Unidos

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

tasa de ataque clínico = 30%; primera onda pandémica(8 semanas)

Source: U.S. Dept Health and Human Services Pandemic Influenza Plan: Part 1. Page 18.

Available at: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf


impacto pandémico estimado en Latinoamérica

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica(8 semanas)

modelamiento FluSoftware – Talleres OPS/CDC de Impacto Pandémico Nov/Dic 2005


impacto pandémico estimado en Latinoamérica

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica(8 semanas)


América Latina & El Caribe:distribución del exceso de admisiones hospitalarias(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica)

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & El Caribe:impacto pandémico potencial sobre los servicios de salud(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica)


América Latina & el Caribe:pérdida de días de trabajo por influenza pandémica ($ppp)

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América Latina & el Caribe:costos de la pérdida laboral por influenza pandémica ($ppp)

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Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & el Caribe:valor no-descontado de la pérdida de vidas humanas por influenza pandémica ($ppp)

los costos directos de hospitalización (UCI y no-UCI) y del exceso de consulta ambulatoria no han sido aún sumarizados..


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

índice de severidad pandémica…

  • diseñado para permitir la estimación de la severidad de una pandemia en una población

  • las intervenciones de mitigación pueden ser acopladas a la severidad de la pandemia

  • usa la tasa de ataque y la tasa de letalidad como los guías críticos para categorizar la gravedad de una pandemia


índice de severidad pandémica…

1918

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Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

8


Category 5

Category 4

Category 3

Category 2

Category 1

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

índice de severidad pandémica…


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage

Desarrollo de un protocolo de triage para cuidados intensivos durante una pandemia de influenza

Canadian Medical Association Journal – noviembre 21, 2006

detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage

  • un grupo de expertos en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, ética médica, medicina militar, triage y manejo de desastres fue comisionado por el Comité de Preparación Antipandémica de la Provincia de Ontario, Canadá. (Dec 2004)

  • la revisión bibliográfica (MedLine 1966-2004), por internet y por red de contactos no identificó protocolos de triage.

  • desarrollan protocolo prototipo, validado por 55 intensivistas e incorporado al Plan Provincial de Salud, para ser aplicado en el triage de todo paciente siendo evaluado para acceso a una Unidad de Cuidado Intensivo (soporte ventilatorio).

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


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la UCI en los tiempos pandémicos: triage

  • el Protocolo de Ontario utiliza el puntaje de Evaluación de Falla Orgánica Secuencial (SOFA score) y tiene cuatro componentes principales:

    • criterios de inclusión;

    • criterios de exclusión;

    • cualificación mínima para sobrevivencia.

    • instrumento de priorización, con 4 códigos de triage.

  • se aplica a todo paciente, con o sin influenza pandémica, siendo evaluado para admisión a UCI.

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage

detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1

Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81


Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

acerca de las estimaciones…

  • son PRELIMINARES

  • son ILUSTRATIVAS

  • NO SON PREDICCIONES de lo que inevitablemente ocurrirá

  • deben servir como AYUDA PARA LA PLANIFICACION de la Preparación y Respuesta Nacional ante la pandemia de influenza (que, sabemos, ocurrirá pero no cuándo, ni cómo, ni dónde...).


el modelo más certero…

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

no preparados

impacto

carga pandémica

capacidad hospitalaria

económico & social

preparados

tiempo (semanas)


Ver después no vale;

lo que vale es ver antes

…y estar preparados

José Martí


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