Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés admis en réanimation

1. Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés admis en réanimation M. AIT SAYAD DES nephrologie DESC réanimation médicale St-étienne

2. Introduction • À travers le monde, l’espérance de vie ne fait qu’!!! • Le nbre de personne au USA ≥ 80 ans va passer de 4M en 2000 À 19M en 2050!!! • Anonymous (2000) Population projections of the United States by age,sexe and race 1999–2100. United StatesCensus Bureau •  nbre sujets agés admis en réanimation • Taux de mortalité en réa des p.agé ≥ jeune lié aux pathologies sous-jacentes + la sévérité de la maladie

3. Très Peu d’études ont étés réalisées sur la mortalité à long terme chez ce type de patients • Chelluri L(1993) Long-term outcomeof critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA 269:3119–3123 • Mahul P,Auboyer C,Robert D (1991) Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care Med17:7–10 • Swinburne 1993 AJ Analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation. Arch Intern Med153:1657–1662 • 4 études récentes ont présentés cela mais il n’y a pas d’info sur la mortalité à long terme que pour les patients très âgés en post chir. cardio-thoracique • Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy.Ann Thorac Surg 66:60–67 • Gehlot(1996) Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 111:1026–1036 • Akins C(1997) Cardiac operations in patients 80 years old and older.Ann Thorac Surg 4:606–614 • Kolh P, (2001) Cardiacsurgery in octogenarians; peri-operative outcome and long-term results. Eur Heart J 22:1235–1243

4. Svt arrêt ttt lié l’àge avancé et la sévérité de la maladie • La décision d’arrêt ttt dpdt de la perception de chaque médecin • Malheureusement cette perception est fausse ds 50% des cas selon • Hamel MB(1999) Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med130:116–125 • Aucune régle n’existe jusqu’à present !! • C’est basé dans la majorité des cas sur le bénéfice qu’on peut tirer après cette réanimation (pour le patient) • Murphy(1994) The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med 330:545–549 • Fried(2002) Understanding the treatment preferences of seriously illpatients. N Engl J Med 346 1061–1066

5. la connaissance des pronostics des patients très âgés et les FDR influanceant leurs survies en réanimation est importante  informations au patient et à la famille  justifier nos attitudes

6. But de l’étude • Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés (path médicale ou chir) admis en réanimation • Déterminer les facteurs de risques associés et influanceant cette mortalité • Patients très âgés = ≥ 85 ans • 3 Groupes de patients étudiés : • chirurgies programmés puis admis en réanimation • pathologies médicales admises en réanimation • Urgences chirurgicales admises en réanimation

7. Matérielle et méthode • Étude rétrospective sur une cohorte de patient dans une réanimation medico-chirurgicale • 578 patients • Age≥ 85 ans • Caractéristiques du centre : • 1650 adm/an • Tous des réanimateurs • Triage+admission discutés ds un staff idpdt de cette étude • Durée :1/1/1997 jusqu’au1/12/2002 • Le suivie moyen des patients : 43 mois • Totale admission:8412 dont 578 P. ≥80 ans

8. Matérielle et méthode • 329 (56%) chirurgies programmées • 103 (17.8%) Urgences chirurgicales • 146 (25.3%) path médicales • Les caractéristiques des patients sont : tableau1 • Tt les survivants ont été suivies après leur sortie de l’hôpital sauf 37 (6.4%) perdus de vue • Données (diagnostics + ex. biologique) ont été recueillis ds les 24h après l’admiss en réa. pour établir les score • APACHE II, APACHE III ,SAPS II ,Mortality Prediction Model 0/24, et Logistic Organ Dysfunction Score • Les données après la sorties d’hospitalisation ont été fournis /médecin ttt

9. Matérielle et méthode La mortalité à Court terme = la mortalité en réanimation ou/et à l’hôpital La mortalité à long terme =12 mois après la sortie de l’hôpital • l’outilles statistiques utilisés: • log-rank test and χ2 tests. • Mann-Whitney U test.

11. résultat • 34% (35/103) mortalités chez patients non programmés pour une chirurgie,opérés puis admis en réanimation • 37.7% ( 55/146) chez les patients ayant une path médicale • 10.6% (35/329) patients admis en post-op programmés (p < 0.001) • Idem pour la mortalité après la sortie de réa. mais avant la sortie d’hospitalisation : • 18/68 ; (26.5%) • 27/91 , (29.7%)vs. • 13/294 , 4.4% ; (p < 0.001)

12. résultat • La mortalité12mois après la sortie d’hôpital : • 11/50 (22.0%) • 19/64 (29.7%) • vs. 23/281 (8.1% ; p < 0.001) • La mortalité12mois après la sortie d’hopital incluant la mortalité hospitalière: • 64/103 (62.1%) in unplanned surgical patients • 101/146 (69.2%) in medical patients • 71/329 (21.6%) in planned surgical patients (p < 0.001)

14. La médiane de survie chez patients admis en post op programmés en réa : • 71.5months, 95% CI 65.4–77.6) similaire à celle de la pop gle mme age sexe(75.2months, 95% CI 53.0–104.4) • Au contraire La médiane de survie chez ceux avec path médicale • 0.7 months, 95% CI 0.2–1.2)été inf à celui de la pop gle(72.7months, 95%CI 43.9–97.4; p < 0.001) • Les survivants après les urgences chirurgicale • (1.5 months, 95% CI 0.4–2.6)<<<<(62.2months, 95% CI 34.4–97.4; p < 0.001). • La mediane de survie chez patients pr path med(3.2 months, 95% CI 0–7.5)+les urg chir (12.9months95% CI 0.1–25.7) été inf à celui pop gle (64.8months, 95% CI 37.9–80.2, and 61.7months, 95%CI 31.2–80.2; both p < 0.01)

16. Factors associated with both ICU and 12-month mortality • age, cardiopulmonary resuscitation before admission, acute renal failure, dysrythmia, gastrointestinal bleeding, chronic renal failure, chronic dialysis, GCS score, glucose, albumin, creatinine, urea, potassium, hemoglobin, prothrombin time, • mechanicalventilation, SAPS II, APACHE II • heart rate, respiratory rate, systolic blood pressure, • mean blood pressure of arterial partial ; lowest urine output over 8 h, urine • output over 24 h, fraction of inspired oxygen, ratio, pH, • admission type (planned surgery, unplannedsurgery, medical) • Factors not associated with either ICU or 12-month mortality • gender, length, weight, body mass index, • metastasized neoplasma, AIDS, hematological malignancy,liver cirrhosis, severe chronic cardiovascularfailure, severe chronic respiratory failure,bilirubin

17. Résultat • Les FDR indpdt de la mortalité sont: •  GSC •  SAPS II • Oligurie ≥ 8h • Temperature anle • RA • FIO2 inspiré • Les FDR de mortalité hospitaliére: • Type de pathologie •  urée sg • Les FDR indpdt mortalitéaprès 12 mois • Créatinine sg

18. Limites et critiques • Le nombre de variables inclus dans l’analyse multivarié >>nbre d’événement étudiés dans la population • La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à celle de la population gle(candidats à la chir ?) b. sélections • patients très âgés admis en réa. ne représentent que moins de 7% des patients proposés en réa ??!!! • Bq de patients sévèrement malades n’était pas considérés comme bon candidat à la réa !!! • Pas d’information sur la cause de décès des malades (ac,lim. Après début réa…) • La réa des patients+85 n’est pas applicable partt ds le mondes fction culture…??? • Ds les autres études pas de possibilités de comparaisons puisque les definitions de court term et long terme n’est pas la même!! • Ds quelle états les patients qui ont survécus sont ils ? À la maison,condition, • Pas de réponse Sur quelle critère peut on admettre tel ou tel patient en réa

19. conclusion • Gd nbre de patients agés . • 43 mois de suivis. • Plus de 30% sont tj en vie après un an • Le terrain du malades restes qqes choses de primordiale pr la pec du malade et la path est curable • mortalités chez patients très âgés opérés en urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient une path médicale est  que chez ceux avec chirurgie programmés • Le FDR important idpdt de mortalité en réa était la sévérité de la maladie à l’admission • Le FDR de mortalité à long terme était la fonction rénale

20. La question reste ouverte • Qui est ce que j’admets en réanimation • Oui je le prend ou non???? • Et si je le prend est ce qu’on s’acharne ou pas ? • Pourrais-je lui apportais qqes choses???