การเฝ้าระวังอาการภายหลังได้รับ การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค Adverse Events Following Immunization - AEFIs

1. การเฝ้าระวังอาการภายหลังได้รับการเฝ้าระวังอาการภายหลังได้รับ การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค Adverse Events Following Immunization - AEFIs

2. คำจำกัดความ ความผิดปกติทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 4 สัปดาห์ หลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค และสงสัยว่าภาวะนั้นอาจเกิดจาก การได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

3. ทำไม • ปัจจุบันอัตราป่วยด้วยโรค EPI ลดลงอย่างมาก • ประชาชนสนใจ AEFI มากขึ้น • ใช้เป็นข้อมูลในการพิจารณาเลือกใช้วัคซีน • คุ้มครองผู้บริโภค

4. ความสัมพันธ์ระหว่างการให้วัคซีนและการเกิดโรค EPI ระยะก่อนให้วัคซีน ระยะกำจัด / กวาดล้างโรค โรค หยุดการให้วัคซีน ระบาด อุบัติการณ์ ความครอบคลุม ของการให้วัคซีน AEFI อาการข้างเคียง

6. หนังสือพิมพ์ เดลินิวส์ ฉบับที่ 20,504 วันศุกร์ ที่ 2 ธันวาคม 2548

7. หนังสือพิมพ์ คม ชัด ลึก ฉบับที่ 1510 วันเสาร์ ที่ 3 ธันวาคม 2548

8. “ไทยรัฐ” ฉบับวันพฤหัสบดีที่ 20 มกราคม 2543

10. สาเหตุ 1. เกิดขึ้นเนื่องจากปฏิกิริยาของวัคซีน (Vaccine induced AEFIs) 2. เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดพลาดด้านการบริหารจัดการวัคซีน (Programme-related AEFIs) 3.เกิดจากความกลัวเข็ม หรือ กลัวความเจ็บปวดจากการฉีดยา (Injection Reaction) 4. เกิดขึ้นโดยบังเอิญ (Coincidental AEFIs) 5. เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

11. เกิดเนื่องจากปฏิกิริยาของวัคซีนเกิดเนื่องจากปฏิกิริยาของวัคซีน •  Antigen - Toxoid - เชื้อตาย - เชื้อเป็น • Adjuvant - Alum •  Preservative - ปรอท •  Diluent - ไม่ปราศจากเชื้อ •  Antibiotic - neomycin

12. เกิดเนื่องจากความผิดพลาดด้านการบริหารจัดการวัคซีนเกิดเนื่องจากความผิดพลาดด้านการบริหารจัดการวัคซีน ไม่สะอาด  ผิดจุด  ผิดเทคนิค  ผสมผิด  ผิดขนาด  เก็บผิด  การฉีดวัคซีนในรายที่มีข้อห้าม

13. T T DTP Impact on Patient Health: Programmatic Error Programmatic error Insulin given to 70 infantsinstead of DTP vaccine with 21 deaths Insulin vial Vaccine vials

14. เกิดจากความกลัว (injection reaction)

15. สาเหตุ 1. เกิดขึ้นเนื่องจากปฏิกิริยาของวัคซีน (Vaccine induced AEFIs) 2. เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดพลาดด้านการบริหารจัดการวัคซีน (Programme-related AEFIs) 3.เกิดจากความกลัวเข็ม หรือ กลัวความเจ็บปวดจากการฉีดยา(Injection Reaction) 4. เกิดขึ้นโดยบังเอิญ (Coincidental AEFIs) 5. เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

16. DTP/DTP-HB วัคซีนเจ้าปัญหา ปวด บวม แดง 50% ไข้ ปวดเมื่อย หงุดหงิด 50-60% กรีดร้องนาน 1-6% ชัก 6 ในหมื่นคน ตัวอ่อน (HHE) 6 ในหมื่นคน

17. Adverse Events occuring within 48 Hours after DTP Immunization* Categories rate (%) per Dcse Redness at site 37.4 Redness > 2.4 cm in diameter 7.2 Swelling at site 40.4 Swelling > 2.4 cm in diameter 8.9 Pain at site 51 Fever > 38๐C (100.4๐F) 47 Fever > 40.5๐C (104.9๐F) 0.3 Drowsiness 32 fretfulness 53 Anorexia 21 Vomiting 6 Persistent crying, for 3 to 21 h 1 High-pitched, unusual cry 0.1 Convulsions 0.06 Collapse with shock-like state 0.06 *These data are derived from 15,752 DTP immunizations (modified from Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, Marcy SM, Manclark CR. Nature and rates of adverse reactions associated with DTP and DT immunizations in infants and children, Pediatrics. 1981;68:650-660)

18. JE, dT, MMR ปวด บวม แดง 10% ไข้ ปวดเมื่อย dT 10-25% MMR 5% (เริ่มเป็นหลังฉีด 7 วัน) หลังฉีด JE พบผื่นแพ้ได้บ่อย หลังฉีด MMR 1 สัปดาห์ พบมีผื่นคล้ายหัด หรือต่อมน้ำลายบวม

19. BCG, HB, OPV • HB อาจทำให้มีไข้ได้ 5% • อาการข้างเคียงอื่น พบได้น้อยมาก แต่บางครั้งอาจรุนแรง เช่น • VAPP หลังการได้รับ OPV • Guillain-Barre syndrome หลังได้รับ HB

20. BCG Complications

21. BCG Complications BCG should not be given at buttock or hip: -irritation from diaper - contamination with urine/ stool - difficult to examine scar

22. Arthus Reaction

23. กลุ่มอาการอื่นๆ (Other Adverse Events) • ไข้สูง (Fever) • อาการแพ้ (Allergic Reaction) • อาการปวดข้อ (Arthralgia) • อาการหน้ามืด/เป็นลม (Hypotonic-Hyporesponsive Episode : Shock Collapse) • กรีดร้องนาน (Persistent Screaming)

24. Urticaria Following JE Vaccine

25. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย Anaphylaxis หลังได้รับวัคซีน

26. Anaphylaxis :ปฏิกิริยาการแพ้อย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันและดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการไหลเวียนล้มเหลวและถึงเสียชีวิตในที่สุด อาการและอาการแสดง จะพบได้ในหลายระบบของร่างกาย ระยะเวลาที่เกิดและความรุนแรงแตกต่างกันได้มากยิ่งเกิดเร็วจะรุนแรงมากหากเราให้การวินิจฉัยได้เร็ว จะช่วยลดความรุนแรงและป้องกันการสูญเสียชีวิตได้ ส่วนใหญ่ในรายที่รุนแรงอาการจะเกิดขึ้นเร็วภายใน 10 นาที และมักไม่เกิน 2 ชั่วโมง แต่ในบางครั้งอาจจะมี bi-phasic reaction เกิดอาการรุนแรงอีกครั้ง 8-12 ชั่วโมง ภายหลังการเกิดอาการครั้งแรก

27. Anaphylaxis

28. ความแตกต่างระหว่าง Faint, Anaphylaxis และ HHE

29. Management of Anaphylaxis (1) การรักษาต้องมี emergencykit รวมทั้ง adrenaline พร้อมที่จะให้การรักษาทันทีที่พบผู้ป่วยและส่งต่อโรงพยาบาลได้ ขั้นตอนในการ management 1. ถ้าไม่รู้สึกตัว ให้นอนราบ ดูแลเรื่องทางเดินหายใจ (Airway) 2. ประเมินภาวะผู้ป่วย ตรวจการหายใจ ความดันโลหิต ชีพจร carotidpulse จะเบาเร็ว หากชีพจรแรงและช้า ไม่น่าจะเป็น anaphylaxis นึกถึง vasovagalsyndrome มากกว่า 3. ถ้าจำเป็นให้เริ่มทำ CPR 4. ให้ adrenaline 1:1000 ขนาด 0.01 ml/kg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ deepIM (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 0.5 ml ต่อครั้ง) ถ้าไม่ทราบน้ำหนัก ประมาณขนาดยาตามอายุ ดังนี้  < 2 ปี 0.0625 มล. (1/16 ของ มล.) 2 - 5 ปี 0.125 มล. (1/8 ของ มล.) 6 - 11 ปี 0.25 มล. (1/4 ของ มล.) 11+ ปี 0.5 มล. (1/2 ของ มล.)

30. Management of Anaphylaxis (2) 5. เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวหลังให้ adrenaline ให้นอนหัวต่ำกว่าเท้า และทำให้ร่างกายอบอุ่น 6. ให้ O2 byfacemask 7. ตามผู้ช่วยเหลือ รีบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์เตรียมส่งโรงพยาบาลหลังให้ adrenaline ครั้งแรก หรือดูตามอาการของผู้ป่วย 8. ถ้าให้ adrenalineไปแล้ว 10-20 นาที ยังไม่ดีขึ้น ให้ฉีดซ้ำขนาดเดิมได้อีก ทั้งหมดไม่เกิน 3 ครั้ง ส่วนใหญ่หลังให้ adrenalineผู้ป่วย anaphylacticshockจะมีอาการดีขึ้นเร็ว 9. บันทึกการตรวจร่างกายอย่างละเอียด วัดชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต รวมทั้งการให้การรักษาต่างๆ และผลตอบสนอง 10. รายงานการเกิด anaphylaxis ตามระบบเฝ้าระวังอาการภายหลังได้รับวัคซีน ที่สำคัญคือ ห้ามให้วัคซีนที่ทำให้เกิด anaphylaxis อีก และต้องประทับไว้ที่บัตรผู้ป่วย พร้อมทั้งอธิบายพ่อแม่ผู้ปกครองให้ทราบถึงข้อห้ามนี้

31. Examples of types & frequency of AEFIs (in some common vaccines)

33. ข้อมูลทั่วไปและข้อมูลการป่วยในอดีตของผู้ป่วยข้อมูลทั่วไปและข้อมูลการป่วยในอดีตของผู้ป่วย ข้อมูลวัคซีนที่ได้รับในปัจจุบัน ข้อมูลอาการAEFI ข้อมูลผู้รายงานและ สถานที่รายงาน ข้อมูลวันรับรายงาน

34. เมื่อพบผู้ป่วย AEFI ที่มีอาการรุนแรงเสียชีวิต จะทำอย่างไร?

35. เมื่อมีผู้เสียชีวิต AEFI • แสดงความเห็นใจ ให้ความช่วยเหลือตามสมควร • สนับสนุนให้มีการชันสูตรพลิกศพ พร้อมทั้งการผ่าศพตรวจและสรุปสาเหตุการตาย • รายงานสอบสวนโรค ควรเพิ่มเติมรายละเอียดที่พบ ให้มากที่สุด • ตรวจสอบวิธีการบริหารวัคซีน การให้บริการ • ตรวจสอบผู้รับวัคซีนขวดเดียวกัน และต่างขวดแต่ lot number เดียวกันว่ามีอาการ AEFI หรือไม่ • ส่งวัคซีนตรวจสอบ และติดตามผลการตรวจ • ระงับการใช้วัคซีนตามความเหมาะสม

36. การตรวจสอบผู้ที่ได้รับวัคซีนจากขวดวัคซีนการตรวจสอบผู้ที่ได้รับวัคซีนจากขวดวัคซีน ที่มี Lot no. เดียวกันกับผู้ป่วย/ผู้เสียชีวิต • ความสำคัญของการตรวจสอบฯ • การเตรียมระบบการให้วัคซีนเพื่อรองรับการตรวจสอบฯ • วิธีการตรวจสอบฯ AEFI (15/1/04)

37. การตรวจสอบการได้รับวัคซีนชนิดเดียวกับ ผู้ป่วยเสียชีวิตภายหลังได้รับวัคซีน ? ผลการตรวจสอบ การแปลผลขั้นต้น การได้รับวัคซีน

38. ผู้ได้รับวัคซีน ต่างขวด (Lot เดียวกัน) ขวดเดียว รายอื่นไม่มี AEFI ที่รุนแรง ไม่น่าเกิดจากการได้รับวัคซีน

39. ผู้ได้รับวัคซีน ต่างขวด (Lot เดียวกัน) ขวดเดียว รายอื่นมี AEFI ที่รุนแรง อาจเกิดจากวิธีการได้รับวัคซีน หรือ วัคซีน

40. ผู้ได้รับวัคซีน ต่างขวด (Lot เดียวกัน) ขวดเดียว รายอื่นมี AEFI ที่รุนแรง รายอื่นไม่มี AEFI ที่รุนแรง อาจเกิดจากวิธีการให้วัคซีน

41. ผู้ได้รับวัคซีน ต่างขวด (Lot เดียวกัน) ขวดเดียว รายอื่นไม่มี AEFI ที่รุนแรง รายอื่นมี AEFI ที่รุนแรง อาจเกิดจากการได้รับวัคซีน

42. การจัดเตรียมระบบการให้บริการวัคซีนการจัดเตรียมระบบการให้บริการวัคซีน การจัดเตรียมทะเบียน/บัญชี การเตรียมขวดวัคซีน

43. การจัดเตรียมทะเบียน/บัญชีการจัดเตรียมทะเบียน/บัญชี • บัญชีควบคุมการรับ/จ่าย (สต๊อกการ์ด) • ทะเบียน/บัญชีผู้รับบริการงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

44. บัญชีควบคุมการรับ-จ่ายวัคซีน (สต๊อกการ์ด) สต๊อกการด์ หมายเลข…………….. วัคซีน………….หน่วยงาน ………………จังหวัด…………. บัญชีควบคุมการรับ-จ่ายวัคซีน

45. ทะเบียน/บัญชีผู้รับบริการงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคทะเบียน/บัญชีผู้รับบริการงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยเด็กและสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยมารดา บัญชีรายชื่อผู้รับบริการฉีดวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในนักเรียน  การบันทึกรายชื่อผู้รับบริการวัคซีน ต้องบันทึก Lot no.ของวัคซีนที่เปิดใช้กำกับทุกราย

46. รบ.1 ก 01/3 ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยเด็กและสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคชื่อสถานบริการ ……………………..ประจำเดือน …………… พ.ศ. ………...

47. รบ.1 ก 01/2 ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยอนามัยมารดาชื่อสถานบริการ ……………………..ประจำเดือน …………… พ.ศ. ………...

48. บัญชีรายชื่อผู้รับการฉีดวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในนักเรียนบัญชีรายชื่อผู้รับการฉีดวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในนักเรียน (บีซีจี เอ็มเอ็มอาร์ ดีที โอพีวี ) ชื่อสำนักงาน……………………….ตำบล……………อำเภอ………….จังหวัด……………... ประจำเดือน …………..……… พ.ศ. ………… โรงเรียน………………………..ชั้นประถมศึกษาปีที่……วันที่………………...

49. รบ.1 ก 01/3 ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยเด็กและสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคชื่อสถานบริการ ……………………..ประจำเดือน …………… พ.ศ. ………...

50. การจัดเตรียมขวดวัคซีนการจัดเตรียมขวดวัคซีน Lot no. 4318/2Exp. Date 11/10/2012 Lot no. 4318/2Exp. Date 11/10/2012 Lot no. 4412/1Exp. Date 5/12/2013 DTP-HB 2 3 1 DTP-HB DTP-HB