Anticuerpos irregulares cl nicamente significativos y su detecci n pre transfusional
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Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional. Dra Fabiana Bastos División Inmunohematología D epartamento de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital de Clínicas “José de San Martín” Universidad de Buenos Aires cbastos@fmed.uba.ar. ANTICUERPOSc.

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Anticuerpos irregulares cl nicamente significativos y su detecci n pre transfusional

Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional

DraFabiana Bastos

División Inmunohematología

Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología

Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Universidad de Buenos Aires

cbastos@fmed.uba.ar


Anticuerposc
ANTICUERPOSc detección pre transfusional

  • REGULARES o ESPERADOS

    =

  • IRREGULARES o INESPERADOS


Anticuerpos
ANTICUERPOS detección pre transfusional

  • IRREGULARES o INESPERADOS

    • Aloanticuerpos INMUNES: en respuesta al estímulo con glóbulos rojos

      • Transfusión

      • Embarazo

      • Trasplante


Anticuerpos1
ANTICUERPOS detección pre transfusional

  • IRREGULARES o INESPERADOS

    • Aloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en respuesta a estímulos ambientales

      • Polen

      • Hongos

      • Bacterias


ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNES detección pre transfusional


Detecci n de anticuerpos irregulares
Detección de anticuerpos irregulares detección pre transfusional

  • Juega un papel fundamental en la medicina Transfusional

  • Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusión

  • El objetivo de los métodos de detección es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados

  • Presentes en 0.2 - 2 % de la población general


Anticuepos clinicamente significaivos
ANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOS detección pre transfusional

  • Capaces de iniciar la destrucción acelerada de los glóbulos rojos portadores del antígeno

  • ISBT >300 antígenos 30 sistemas de grupo sanguíneo

  • Especificidades asociadas con:

    • EHFN

    • RHPT

    • Acortamiento de la sobrevida de los GR transfundidos

    • AHAI


Destrucción de GR detección pre transfusional

alogénicos transfundidos

Reacción hemolítica postransfusional

Destrucción de GR

autólogos

Anemia Hemolítica

Autoinmune

Destrucción de GR

fetales

Enfermedad Hemolítica

Feto Neonatal

Daño tejidos

trasplantados

Rechazo del injerto


Rhp intravascular
RHP Intravascular detección pre transfusional

  • Síntomas

    • Fiebre

    • Escalofríos

    • Shock

    • Hipotensión

    • Hemoglobinemia

    • Hemoglobinuria

    • IRA

    • CID


Rhp intravascular1
RHP Intravascular detección pre transfusional

  • Hemólisis rápida 10 min

  • IgM, fija C

  • 10% desenlace fatal

  • Anticuerpos implicados:

    • ABO

    • PP1PK

    • Vel

    • Lewis

    • Kidd


  • Rhp extravascular
    RHP Extravascular detección pre transfusional

    • IgG (IgG1 o IgG3)

    • Inmediata: durante o dentro de pocas horas:

      • Ac serológicamente detectable

    • Hiperbilirrubinemia

    • Anticuerpo implicados:

      • Kidd

      • Rh

      • Duffy


    Rhp extravascular tard a
    RHP Extravascular Tardía detección pre transfusional

    • Pacientes previamente inmunizados

    • Ac presente

    • Serológicamente indetectable

    • Transfusión inicia respuesta anamnésica

    • 5-7 días postransfusión (2-23 días)

    • Fiebre,  Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuria


    Factores que determinan la importancia cl nica
    Factores que determinan la importancia clínica detección pre transfusional

    • Especificidad del anticuerpo.

    • La concentración y la avidez de los anticuerpos.

    • Rango térmico

    • Clase y subclase de inmunoglobulina

    • Actividad del sistema mononuclearfagocítico.

    • Movilidad y densidad de sitios antigénicos en la membrana.

    • Volumen de glóbulos rojos administrados.

    • Presencia de sustancias solubles del grupo sanguíneo


    Factores que determinan la importancia cl nica1
    Factores que determinan la importancia clínica detección pre transfusional

    • Algunas especificidades tienen un comportamiento variable

    • No siempre podemos distinguir entre un Ac clínicamente significativo y uno benigno

    • No contamos con información inequívoca del comportamiento de algunos especificidades poco comunes

    • A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado


    Importancia cl nica
    Importancia clínica detección pre transfusional


    Suelen producir rhpt
    Suelen producir RHPT detección pre transfusional


    Raramente producen rhpt
    Raramente producen RHPT detección pre transfusional


    Habitualmente producen ehfn
    Habitualmente producen EHFN detección pre transfusional


    Raramente producen ehfn
    Raramente producen EHFN detección pre transfusional


    Anticuerpos poco comunes
    Anticuerpos poco comunes detección pre transfusional

    • Conocer la etnia del paciente

    • Conocer la historia clínica del paciente

    • Conocer hallazgos serológicos previos

    • Conocer medios óptimos de reacción, temperatura, etc


    Especificidades relacionadas con la etnia
    Especificidades relacionadas con la etnia detección pre transfusional

    • En un paciente de raza blanca, los Ac contra Agde alta frecuenciase dirigen con mayorfrecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.

    • En individuos de raza negra los fenotiposS-s-U-Js(b-) y hrsson exclusivos, y los fenotiposFy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son máscomunes


    Especificidades relacionadas con la etnia1
    Especificidades relacionadas con la etnia detección pre transfusional

    • El fenotipo In(b-) es exclusivo de la razaasiática, y los fenotiposGy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-) son muchomásfrecuentes

    • En latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.

    • En el este de Europa es máscomún el fenotipoGy(a-).


    Reactivos globulares
    REACTIVOS GLOBULARES detección pre transfusional

    • Cada frasco contiene suspensión globular (0.8-6%) de un individuo

    • Deben estar tipificados al menos para los antígenos

    • D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s

    • Cada lote se manufactura con donantes diferentes

    • Cada lote se mantiene por 45 días


    Tecnica
    TECNICA detección pre transfusional

    • Colocar una gota de suspensión globular en un tubo

    • Colocar dos gotas de suero en estudio

    • Centrifugar y leer

    • Incubar a 37ºC 30 minutos

    • Centrifugar y leer

    • Lavar tres veces con solución fisiológica

    • Agregar dos gotas de suero de Coombs

    • Centrifugar y leer

    • En los negativos agregar Control Coombs


    Interpretacion
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿En que fase ocurrió la reacción?

    • ¿cuál es el resultado del control autólogo?

    • ¿Cuántas células reaccionan?

    • ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?

    • ¿Hay hemólisis o campo mixto?

    • ¿Están realmente aglutinados los GR o se debe a fenómeno de rouleaux?


    Interpretacion1
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿En que fase ocurrió la reacción?

      • IgG reacciona mejor en fase antiglobulínica. Pueden ser aglutinantes a 37ºC.

      • IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de aglutinar GR suspendidos en solución fisiológica a temperatura ambiente.

      • Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijación de complemento.


    Interpretacion2
    INTERPRETACION detección pre transfusional


    Interpretacion3
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿Cuál es el resultado del control autólogo?

      • Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus propios GR de la misma forma que se enfrenta a células del panel celular.

      • Control autólogo negativo en presencia de una detección de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo.

      • Control autólogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas.


    Interpretacion4
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿Cuál es el resultado del control autólogo?

      • Si el paciente ha sido recientemente transfundido el control autólogo positivo puede deberse a la presencia de una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos.

      • La evaluación de muestras con control autólogo positivo o PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver que necesita de la experiencia del operador.

      • El control autólogo puede omitirse durante la DAI pero debe realizarse en la identificación.


    Interpretacion5
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿Cuántas células reaccionan? ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?

      • Presencia de un único anticuerpo dirigido contra un antígeno presente en ambas células del panel:

        • Todas las células reaccionan en la misma fase y con la misma intensidad

      • Presencia de múltiples anticuerpos.

        • Las células reaccionan con diferente intensidad o en diferentes medios

      • Presencia de autoanticuerpos.

        • Autocontrol positivo


    Interpretacion6
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿Hay hemólisis o campo mixto?

      • Anti-Lea, anti-Leb, anti-Vel y anti-PP1Pk producen hemólisis in vitro

      • Anti-Sda, Lua y Lub producen reacciones en campo mixto.


    Interpretacion7
    INTERPRETACION detección pre transfusional

    • ¿Están realmente aglutinados los GR o se debe a fenómeno de rouleaux?

      • Se observa en todas las pruebas que contengan suero del paciente (autocontrol, inversa ABO)

      • Pacientes con relación albúmina-globulinas alterada (por ej. mieloma múltiple)

      • Pacientes que recibieron expansores plasmáticos (por ej. Dextran)

      • No interfiere con la fase aniglobulínica de las pruebas de detección e identificación de anticuerpos irregulares


    EFECTO DOSIS detección pre transfusional

    FyaFyb

    Fya Fya

    HETEROCIGOTA HOMOCIGOTA

    El panel “ideal” tiene G.R. con expresión homocigota para

    la mayor cantidad de Ags posibles.

    (que expresen efecto de dosis).

    Si el resultado fuera anti-Fya


    I, i, Lea, Leb, P1 detección pre transfusional

    ¿Qué antígenos del panel celular NO expresan

    EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos?


    Limitaciones
    LIMITACIONES detección pre transfusional

    • Relación suero-células

      • Exceso de anticuerpos

      • Exceso de antígenos

      • Puede aumentarse la relación a 4 gotas de suero para detectar anticuerpos débiles sin agregar potenciadores.

    • Temperatura

    • Tiempo de incubación

    • pH


    Limitaciones1
    LIMITACIONES detección pre transfusional

    • Tiempo de incubación

      • Reacciones Ag-Ac están en equilibrio dinámico

      • El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para sistemas preparados en solución salina

      • Los medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 minutos


    Limitaciones2
    LIMITACIONES detección pre transfusional

    • pH

      • Mayoría de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y 7.2

      • Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a 6.5


    Metodo para interpretar resultados de identificacion
    METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION detección pre transfusional

    • Control antólogo

    • Exclusión

    • Inclusión

    • Tipificación GR del paciente

    • Calculo de error


    Metodo para interpretar resultados de identificacion1
    METODO detección pre transfusional PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION

    • Exclusión

      • Excluir aquellas especificidades que no son responsables de la reactividad observada

      • Examinar las células con resultados negativos en todas las fases

      • Los antígenos presentes en las células que no reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en el suero

      • EFECTO DE DOSIS


    Metodo para interpretar resultados de identificacion2
    METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION detección pre transfusional

    • Evaluar los resultados

      • Inclusión: evaluar los resultados obtenidos y comparar con la clave para cada especificidad

    • Tipificar GR del paciente

      • Debe estar ausente el antígeno hacia el cual está dirigido el/los anticuerpos.

    • Calculo de error


    Metodo para interpretar resultados de identificacion3
    METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION detección pre transfusional

    • Calculo de error


    Metodo para interpretar resultados de identificacion4
    METODO detección pre transfusionalPARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION

    • Pensar en mas de una especificidad

      • La “clave”observada NO se ajusta a la de un sólo anticuerpo

      • Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se explican por “efecto de dosis”.

      • Diferentes hematíes reaccionan en distintas fases

      • Al intentar confirmar la especificidad de un único Ac, se obtienen resultados inesperados.


    Metodo para interpretar los resultados
    METODO detección pre transfusional para interpretar los resultados

    • CONTROL AUTOLOGO ?

      • NEGATIVO ALO ANTICUERPO

    • EXCLUSION

      • Qué Ag siguen implicados luego de la exclusión

    • TIPIFICACION GR PACIENTE

      • Ag ausente en membrana del GR

    • INCLUSION

      • La clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?

    • CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERROR


    Metodo para interpretar resultados de identificacion5
    METODO detección pre transfusional PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION

    • NO excluidos

      • c

      • E

      • Lea

    • NO excluidos por heterocigota

      • M

      • S


    Metodo para interpretar resultados de identificacion6
    METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION detección pre transfusional

    • Inclusión: la clave obtenida coincide con alguna especificidad del panel?

      • c

    • Tipificación GR del paciente

      • R1R1


    Tecnica en gel
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel1
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel2
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel3
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel4
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel5
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel6
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional


    Tecnica en gel7
    TECNICA EN GEL detección pre transfusional

    Aglutinación

    Gel


    Muchas gracias

    Muchas Gracias detección pre transfusional


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