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Prévenir la maladie coronaire chez l’hypertendu

Prévenir la maladie coronaire chez l’hypertendu. L’HTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde (WHO World Health Rep o rt 2002). 8000. 7000. Mortalité élevée, région en voie de développement Mortalité basse, région en voie de développement

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Prévenir la maladie coronaire chez l’hypertendu

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  1. Prévenir la maladie coronaire chez l’hypertendu

  2. L’HTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde(WHO World Health Report 2002) 8000 7000 Mortalité élevée, région en voie de développement Mortalité basse, région en voie de développement Région développée 6000 5000 Mortalité (x 1000) 4000 3000 2000 1000 0 PA élevée Chol élevé. Sexualité nonprotégée IMC élevé Alcool Inhalationfumées toxiques Pollution Déficiten vit.A Tabac Insuffisancepondérale Alimentation sans fruits ni légumes Inactivité physique Hygiène Déficit en fer Déficit en zinc Ezzati et al., Lancet 2002.

  3. Recommandations sur le traitement de l’hypertension basées sur des études anciennes, utilisant préférentiellement diurétiques et bêta-bloquants • Manque de données rigoureuses concernant les nouveaux traitements antihypertenseurs • Aucune donnée sur l’évaluation de combinaison spécifique, notamment chez les patients à risque coronaire

  4. aténolol +/- diurétique amlodipine +/- perindopril sur la survenue d’évènements coronaires mortels et d’IDM non mortels Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm ASCOT-BPLA • Etude internationale (UK, Irlande, Suède, Finlande, Norvège et Islande), randomisée, ouverte • 19 257 patients hypertendus • Objectif : Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives : Lancet 2005;10-16;366:895-906.

  5. Protocole Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 + Coversyl 4 mg 8 mg Amlodipine 5 mg 10 mg n = 19 257 Randomisation Atenolol 50 mg 100 mg + BFZ 1,25 mg 2,5 mg Objectif : PA < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg (diabétiques)

  6. Choix du traitement si pathologie associée (JNC7) IEC : seule classe recommandée dans toutes les situations

  7. Objectifs • Critère primaire: • Évènements coronaires mortels + IDM non fatal • Autres critères : • Mortalité totale • Mortalité cardiovasculaire • Infarctus fatal et non fatal • AVC fatal et non fatal • Insuffisance cardiaque • Nouveaux cas de diabète

  8. Critères de sélection • Hommes ou femmes âgés de 40 à 79 ans • HTA traitée ou non (70 % traités) • PA initiale et à la sélection  160/100 mmHg sans traitement, • ou PA initiale  140/90 mmHg avec traitement (comprenant 1 médicament ou plus) • Pas d’antécédent d’IDM ni de signe clinique de maladie coronaire • Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire • Arrêt prématuré de l’étude en novembre 2004 après un suivi de 5,5 ans car bénéfice très important sur la mortalité dans le groupe amlodipine / Coversyl 4 à 8 mg/j

  9. Pression artérielle systolique et diastolique aténolol  thiazidique amlodipine  perindopril 180 164.1 PAS 160 163.9 Différence moyenne 2,7 137.7 140 136.1 mm Hg 120 PAD 94.8 100 Différence moyenne 1,9 94.5 79.2 80 77.4 60 Dernière visite Valeurs initiales 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Temps (années) Lancet 2005;10-16;366:895-906.

  10. Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire % 5.0 -10% aténolol  thiazidique (Nb évts =474) 4.0 amlodipine  perindopril (Nb évts = 429) 3.0 2.0 HR = 0.90 (0.79­1.02)p = 0.1052 1.0 Années 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Lancet 2005;10-16;366:895-906

  11. Mortalité toute cause Mortalité cardiovasculaire % % 10.0 3.5  24 % atenolol  thiazide  11 % 3.0 atenolol  thiazide 8.0 2.5 6.0 2.0 amlodipine  perindopril amlodipine  perindopril 1.5 4.0 1.0 p = 0.0010 p = 0.0247 2.0 0.5 0.0 0.0 ans 3.0 4.0 5.0 2.0 1.0 0.0 ans 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 AVC fatals et non fatals Nouveaux cas de diabète % % 10.0 5.0 atenolol  thiazide atenolol  thiazide  23 %  30 % 8.0 4.0 6.0 3.0 amlodipine  perindopril amlodipine  perindopril 4.0 2.0 p = 0.0003 p < 0.0001 2.0 1.0 0.0 0.0 ans ans 3.0 1.0 2.0 0.0 4.0 5.0 0.0 3.0 4.0 5.0 1.0 2.0 Lancet 2005;10-16;366:895-906.

  12. Ensemble des critères HR non ajusté (IC 95%) 0,90 (0,79-1,02) 0,87 (0,76-1,00) 0,87 (0,79-0,96) 0,84 (0,78-0,90) 0,89 (0,81-0,99) 0,76 (0,65-0,90) 0,77 (0,66-0,89) 0,84 (0,66-1,05) 1,27 (0,80-2,00) 0,68 (0,51-0,92) 0,98 (0,81-1,19) 0,65 (0,52-0,81) 1,07 (0,62-1.85) 0,70 (0,63-0,78) 0,85 (0,75-0,97) 0.86 (0,77-0,96) 0.84 (0,76-0,92) PrimaireIDM non mortels + mortalité coronaire SecondaireIDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro. Tout évènement coronaire Tout évènement CV et procéduresMortalité totale Mortalité CVAVC fatal et non-fatalInsuffisance cardiaque fatale et non fatale TertiaireIDM silencieux Angor instableAngor chronique stableAOMIArythmies menaçant le pronostic vitalNouveaux cas de diabèteNouveaux cas d’insuffisance rénale Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro. Mortalité CV + IDM + AVC 1,00 1,45 2,00 0,50 0,70 En faveur d’aténolol  thiazidique En faveur d’amlodipine  perindopril

  13. Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie amlodipine-perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie aténolol-diurétique thiazidique Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs évènements cardiovasculaires majeurs. Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu. Les enseignements d’ASCOT Lancet 2005;10-16;366:895-906.

  14. On sait que la pression humérale est un facteur prédictif d’évènements cardiovasculaires chez les patients hypertendus • Il est admis que la pression de l’artère brachiale est le reflet de la pression centrale et donc de la charge ventriculaire gauche • Toutes les classes d’antihypertenseurs n’ont pas le même effet sur la pression centrale

  15. Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation) Bryan Williams (Leicester, Royaume-Uni). Late breaking clinical trials. AHA 2005. Hypothèse :des traitements antihypertenseurs ont un effet différent sur la pression centrale, à baisse de pression humérale similaire

  16. Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation) • 2 073 patients • 5 centres(Leicester, Manchester, London (2), Dublin) • Patients représentatifs de la population d’ASCOT • et représentatifs des groupes aténolol/thiazidique et amlodipine/perindopril • 96 % et 93 % des patients sous bithérapie • Mesure de l’onde de pouls radiale (Sphygmocor ®) par tonométrie d’aplanation • Extrapolation de la PP centrale • 3,4 ans de suivi - 305 évènements

  17. Méthode de mesure Pression artérielle brachiale Capteur Os Fonction de transfert validée Radiale Aortique centrale

  18. Pression artérielle centrale et pression brachiale 2,073 patients PAS brachiale : différence de 0,7 mm Hg (p < 0,2) PAS centrale : différence de 4,3 mm Hg (p < 0.0001) amlodipine + Coversyl 4 to 8 mg atenolol + thiazide La réduction de la PAS centrale est essentielle pour prévenir les évènements cardiovasculaires (analyse de corrélation) Circulation. 2006;113.

  19. Étude CAFE (ConduitArteryFunctionalEvaluation) Cette analyse « post-hoc » sur 2 073 patients de l’étude ASCOT montre une différence sur la pression artérielle centrale en faveur du groupe amlodipine + perindopril Cette différence apparaît corrélée à la réduction des évènements cardiovasculaires observés. Bryan Williams. Late breaking clinical trials. AHA 2005. 13/11/05.

  20. Ce que l’on savait par • On prévient mieux les évènements CV avec une association amlodipine + perindopril qu’avec une association aténolol + thiazide Ce que l’on apprend de • L’association amlodipine + perindopril permet de diminuer de façon plus importante la pression aortique centrale La PA humérale sur-estime les effets hypotenseurs de l’association aténolol + bendrofluméthiazide sur la PA centrale • La PA humérale sous-estime les effets hypotenseurs de amlodipine + perindopril sur la PA centrale

  21. La prévention de la maladie coronaire chez l’hypertendu repose sur : • UNE NORMALISATION DE LA PA • UN TRAITEMENT ADAPTÉ

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