临床标本的流程管理和监控
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临床标本的流程管理和监控. 浙江大学医学院附属第二医院 检验科 蒋 颜. 医学实验室的 核心任务:. 保证患者每项检验 结果准确无误 ,能反映患者体内真实情况,并 及时 发出报告。 为临床提供必要咨询服务,临床医生 正确、合理地使用检验结果 为患者的诊断、治疗方案确定以及治疗与预后监测服务。. 分析后质量管理. 分析前质量管理. 分析中质量管理. 全面质量管理体系(TQM). 分析前程序的误差发生率. 分析前程序Pre-examination procedure.

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Presentation Transcript

临床标本的流程管理和监控

浙江大学医学院附属第二医院

检验科 蒋 颜


医学实验室的核心任务:

  • 保证患者每项检验结果准确无误,能反映患者体内真实情况,并及时发出报告。

  • 为临床提供必要咨询服务,临床医生正确、合理地使用检验结果为患者的诊断、治疗方案确定以及治疗与预后监测服务。


分析后质量管理

分析前质量管理

分析中质量管理

全面质量管理体系(TQM)



Pre examination procedure
分析前程序Pre-examination procedure

按照时间的顺序,从临床医生开出医嘱开始,到分析检验程序启动时终止的步骤,包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。

摘自ISO15189《医学实验室质量与能力的专用要求》,3.10节。


开具医嘱

采集标本

标本运输

至实验室

实验室

接收标本

按检测要求

进行标本

处理

标本转运至

实验室内

相应部门

分析前阶段是一个复杂的过程

  • 身份核对

  • 条码或标识

  • 患者定位

  • 患者准备

  • 采集标本

    • 床旁

    • 采血站

  • 采集确认

  • 器具处理

  • 检验医嘱

  • 填写检验表单

  • 安排人员采集

  • 注明紧急程度

  • 准备器具

  • 安排标本运输

  • 标本发送到实验室

    • 气动物流

    • 轨道物流

    • 人工传送

    • 邮递

  • 评估

  • 接收/拒收

  • 拒收原因与分析

  • 标本监控

  • 离心

  • 分装

  • 预处理

  • 编号

  • 标本监控

  • 标本传送到实验室内部相应实验区内

    • 主实验室

    • 临床实验室

    • 独立实验室

  • 标本储存管理

  • 分析前误差导致出现随机失误—常规质量控制措施无法发现

检验前阶段-实验室内部

检验前阶段-实验室外部


分析前质量保证之标准化文件

  • CLSI

  • CAP

  • ISO 15189:2012

  • 《医疗机构临床实验室管理办法》



分析前、中、后的CLSI文件

Path of Workflow

检验前阶段的规范文件种类、数量均最多


分析前相关CLSI文件

  • H1: Evacuated Tubes and Additives for Blood Specimen Collection

  • H3: Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture

  • H4: Procedures and Devices for the Collection of Diagnostic Blood Specimen by Skin Puncture

  • H11: Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens; Approved Standard

  • H18: Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved Guideline

  • H21: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Coagulation testing and General performance of Coagulation Assays

  • GP16:Urinalysis and Collection, Transportation, and Preservation of Urine Specimens

  • GP34-A:Validation and Verification of Tubes for Venous and Capillary Blood Specimen Collection ; Approved Guideline

  • MM13: Collection, Transport, Preparation, and Storage of Specimens for Molecular Methods; Approved Guideline

  • ……



分析前质量保证核心问题:

—标本监控与管理

  • 检验医嘱 ? 患者准备 ?

  • 标本的采集及时间?

  • 标本的运送?特殊标本运送时间控制?

  • 标本的接收和核对?

  • 标本的处理?标本编号?分杯?

  • 标本的保存


分析前质量保证-管理落实者?

  • 临床医生 ?

  • 护士 ?

  • 工友 ?

  • 检验科人员 ?


检验医嘱-与临床医生沟通

  • 1.新项目,新组合的介绍-以疾病为主线的诊疗思维

  • 2.提供本实验室的参考值、临界值和危急值

  • 3.完整、准确的检验申请单的填写


检验医嘱

  • 特殊要求检验项目申请时会出现特别提示框?


患者确认与准备

生活习惯:

1.饮食 受进餐影响的指标及其变化

    食物性质不同对结果的影响

    餐后采血时间对检测结果的影响

2.饥饿

3.运动

4.吸烟、饮酒

5.饮茶和咖啡

6.某些诊疗手段的影响

7.成瘾性药物

生理性变异:

1.情绪(精神状态)

2.生物钟:

3.月经

4.季节变化

5.采血时患者的姿态


标本采集

  • 采集管有效性验证

  • 身份确认

  • 条码打印或标识采集管

  • 标本采集(患者准备、采集点定位)

  • 标本采集确认

  • 污染器具处理


很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

采血管的确认及验证

  • GP34-A 静脉及末梢血标本采血管的确认及验证

采血管不单单是盛放血液的容器,其采血管管壁、管盖、带润滑剂的胶塞、抗凝剂、促凝剂、表面活性剂或分离胶以及一些微量金属,这些成分都可能影响检测的结果


静脉采血管的确认及验证很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 确定分析前的重要性

  • 决定采血管进行确认及验证的必要性

  • 临床评价-计划、设计、执行临床评估程序

    • 采血管生产厂商的验证研究

    • 终端用户的确认研究

  • 数据分析

  • 临床可接受性的标准


标本采集:很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 采集时间和采集确认时间:

  • 分批确认?

  • 采集操作标准化:

  • 一针一纸一带?

  • 压脉带使用:

  • 一直压着?

  • 采血管的采集顺序:

    蓝盖管→ 黄盖管 →绿盖管 →紫盖管?


门诊血液采集区很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

抽血大厅 抽血窗口


门诊标本采集很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 原始样品应可追溯到具体的个体(通常由检验申请表)。实验室不应接受或处理缺乏正确标识的原始样品。样本的唯一标志,是标本监控和追踪的线索。

采集日期时间

标本编号

采集者

取单时间

取单地点


门诊血液采集流程很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

抽血

采血确认并打印条码

取抽血等待号

粘贴条码


病房血液采集流程很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

患者确认

采集管确认

打印条码

标本采集

标本运送交接

标本运送确认

标本打包


门诊尿液采集流程很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

发放标本收集容器

收集标本

打印和粘贴条码

送体液检验室


样本采集很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

手掌屈伸和压脉带的影响

A 普通握掌---无较大影响

B 用力屈伸---钾测值升高20%

乳酸升高近5倍

最新的CLSI删除了允许拍打穿刺部位以使静脉充盈的条文


样本采集很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

压脉带的影响:

如压迫40秒,总蛋白增加4%,AST增加16%,  200秒时上升25%。(静脉扩张,淤血,水分转入组织间隙,血液浓缩)氧消耗增加,无氧酵解加强,乳酸会升高,pH值降低。

最好能在1min内采完。


标本混匀很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 推荐标准

  • 除非生产商另有说明。

  • 无论使用何种采样器械,应缓慢倒转所有含添加剂(除枸橼酸钠外)的采血管至少5至10次,混合内容物。

  • 含枸橼酸钠的采血管应倒转3至4次,混合内容物。

H18-A4处理常规实验室检测血液标本的程序


标本采集确认很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 门诊:打印条码、采集和采集确认,同时进行。

  • 住院:条码打印、标本采集,分开进行,分两步操作。

  • 体检:现打条码-按门诊流程

    预打条码-按住院流程

H18-A4处理常规实验室检测血液标本的程序


标本接收与运输很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

  • 标本送出确认送出时间与人员

  • 标本运送条件控制(人员?气动物流?轨道物流?)

  • 标本接收时间与人员,合格性检查与拒收

  • 标本监控

标本运送确认

标本接收确认

标本运送

标本状态查询


标本运送流程很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质

病 区

标本打包

标本运送交接

标本接收

门 诊

标本监控

标本运送扫描

标本物流运送

标本接收


标本在实验室内的流程很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质


离心前阶段-很多分析前变量都会影响实验室检测,其中也包括采血管的材质样本冷藏(0-8℃)问题

  • 冷藏样品抑制了血细胞的代谢,稳定了某些热不稳定性组分。除非文献中有建议,否则不冷藏全血样品

  • 要冷藏一个样品,要注意防止溶血。将其立即放置在冰水混合物中,冷介质和样品之间的良好接触是必需的。不可用大冰块来取代冰水,冰块与样品之间的接触不充分。必需实现充分冷却;然而,避免样品直接接触冰(或其他冷却材料,如干冰),因为过低温度可导致溶血。

  • 用于血钾检测的全血样品不可冷藏2小时以上

H18-A4处理常规实验室检测血液标本的程序


含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

离心前阶段-血糖检测问题

糖酵解的抑制可能不会立即发生。因此,在达到可长期保存的稳定浓度前,葡萄糖可能出现降低

在存在血细胞的情况下,抗糖酵解剂氟化钠可用于稳定葡萄糖,在25 ℃下可保存24小时,在4-8 ℃的温度下可保存48小时

H18-A4处理常规实验室检测血液标本的程序


标本离心阶段含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

血清标本

  • 在离心前标本应凝固。不建议用木质敷药棒去除凝块。

  • 在室温下(20-25℃),通常在30-60分钟内会出现自发的完全凝血。若患者在接受抗凝剂治疗,凝血时间则会延长。冷藏样品(2-8℃)会延迟凝血。

  • 若样品凝固的时间不够长,纤维蛋白形成可影响多个仪器系统,导致结果偏差。遵守采血管生产商的推荐标准,确保适当凝血。

  • 在适当时,可用含促凝剂的采血器械来加速凝血。

    凝血标本

  • 离心要充分,1500g离心力, 15min。

  • 贫血小板血浆

H18-A4处理常规实验室检测血液标本的程序


温控离心机含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

推荐标准

  • 实验室应用控温离心机来处理温度敏感的检测物。离心机可产生内部热量,对被测对象的稳定性不利。应在4℃下分离特定热不稳定性被测对象(例如,ACTH、环磷酸腺苷)

  • 检查离心机,确保其设置与预期一致。除非文献提出特定被测对象的特定温度,否则建议将离心机的温度设置为20至22 ℃


离心后阶段的推荐标准含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

血清/血浆接触细胞/凝块

  • 除非有确凿的证据说明长时间接触不会导致结果偏差,否则应尽快用物理方法分离血清或血浆和细胞

  • 除非有经验证的文献指出偏离不会影响检测结果,否则应始终遵守生产商的指南

  • 对同一检测物而言,不同检测方法的稳定性要求不同


温控离心机含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

冷藏样品

在冷藏状态下运往实验室的样品应在控温条件下进行离心。对于需要冷冻离心的样本而言(钾),需要立即从离心机中取出样品(2小时后,低于1.5℃的温度会使钾的检测结果上升)

重复离心

用于钾检测的原始样品管只可离心一次,否则结果会上升。若需要进一步分离血清或血浆和细胞,则应将血清或血浆转移到另一个试管和离心机中


离心后阶段的推荐标准含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

  • 实验室应建立实验室的特定稳定性标准,建立标本拒收标准。一般而言,实验室在改动样品接受标准前应进行验证研究

  • 实验室检测的数量逐渐增加,需要判断准确的处理和贮存条件,以确保某一被测物的稳定性

  • 分离的血清/血浆在室温下的保存时间不可超过8小时。若在8小时内无法完成检测,则应冷藏血清/血浆(2-8℃)

  • 若在48小时内无法完成检测,或分离血清/血浆的保存时间超过了48小时,则应冷冻血清/血浆或保存在-20℃下。


标本自动编号与分管含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

  • 双向通讯仪器检测标本的编号?

  • 手工检测的标本编号?

  • 一管血标本分管?一管血编两个以上样本号?


检验前质量保证的流程监控含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

  • 检验前流程-时间、地址、人员监控

  • 标本采集量监控与分析(门诊、病区、体检)

  • 标本量监控

  • 拒收标本监控

  • 没到检验科标本监控(2小时、下班前)

  • 到检验科标本监控(2小时、下班前)


采集人员标本采集量统计分析含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


病区检验标本监控情况 含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


失败标本监控与分析含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

护士站拒收标本查询

拒收标本信息反馈

标本采集拒收查询


拒收标本监控与分析含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

拒收标本明细单

拒收标本采集点概率分析


拒收标本每日明细含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


标本状态监控含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

标本状态:条码已打印、标本已采集、(标本已打包)、标本已送出、标本已接收、标本检验中、标本已报告等。


实验室应监控样品运送到实验室的过程含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

工友运送确认与接收确认


特殊标本运送时间提醒与监控含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

标本采集确认

标本运送确认

标本接收核对


未及时送检标本追踪记录含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


无条码标本监控与统计含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


标本处理岗位工作日记含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


总 结含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法

  • CLSI标准制定检验科操作规程;

  • 以信息化系统理顺和规范检验前流程、监控标本数量、质量、唯一性;

  • 通过统计分析、进行持续改进提高临床检验质量。


Thank You !含添加剂(氟化物)的采样管可预防长期保存样品中的浓度变化,如氟化钠干扰脲酶尿素氮法


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