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Ticagrelor versus clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes. The Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) investigators. Raúl Franco Gutiérrez. Introducción: clopidogrel. Clopidogrel. Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12. Familia de tienopiridinas.
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Ticagrelor versus clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes The Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) investigators Raúl Franco Gutiérrez
Introducción: clopidogrel. Clopidogrel Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12. Familia de tienopiridinas. Profármaco. Eficacia en IAM, SCASEST, enfermedad cardiovascular. Papel en alergias AAS. Transformación lenta y variable del profarmaco, inhibición plaquetaria modesta y variable, riesgo aumentado de sangrado.
Introducción: clopidogrel. SCASEST:CURE TRIAL IAM:COMMIT TRIAL Lancet 2005; 366: 1607–21. Lancet 2005; 366: 1607–21.
Introducción: clopidogrel. ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA: CAPRIE TRIAL ENFERMEDAD ARTEROSCLEROTICA: CHARISMA TRIAL
Introducción: prasugrel. Prasugrel (CS-747, LY640315) Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12. Familia de tienopiridinas. Profármaco metabolización más eficiente que clopidogrel. Ventajas: - plaquetaria más pronunciada, con menos dosis y variabilidad de respuesta. Estudios: JUMBO-TIMI-26, TRITON TIMI-38. Reducción de eventos isquémicos, mayor tasa de hemorragias, incluidas las asociadascon mortalidad, en pacientes de edad avanzada, bajo peso o con ictus/ataques isquémicos transitorios.
Introducción: prasugrel. JUMBO-TIMI-26
Introducción: prasugrel. TRITON TIMI-38 Composite of the rate of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke
Introducción: ticagrelor. Ticagrelor o AZD6140 Antagonista reversible directo del receptor ADP P2Y12. Familia de Ciclopentiltriazolopirimidinas. Efecto antiplaquetario más rápido, más potente y más consistente que el del clopidogrel. Estudio de dosis 90 mg/12 horas.
Ticagrelor versus clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes
Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego. Métodos: diseño. Métodos: pacientes. • SCA con desarrollo de los síntomas durante las primeras 24 horas.
Métodos: pacientes. SCASEST: ≥2 de los siguientes criterios: + Cambios en ST sugestivos. + MDM +. + Factores de riesgo ≥1: > 60 años. IAM/CABG previa. EAC con estenosis ≥ 50% en al menos 2 vasos. ACV isquémico previo, AIT estenosis carotidea ≥ 50% o revascularización cerebral. DM Enfermedad vascular periférica. IRC (< 60 mL/m/1,73 m2) SCACEST: + ↑ST de 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas o nuevo BRIHH. + Intención de realización de CG. • Criterios de exclusión: • CI de clopidogrel • Fibrinolisis en las primeras 24 horas antes de la randomización. • Necesidad de anticoagulación oral. • riesgo de bradicardia. • Terapia con un potente inhibidor o inductor del citocromo P-450 3 A
Ticagrelor: Métodos: tratamiento. Dosis de carga 180 mg seguido de una dosis de 90 mg/12 horas. Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 90 mg a criterio del investigador Si cirugía suspender 24 - 72 horas antes • Clopidogrel: Dosis de carga 300 mg seguido de una dosis de 75 mg/24 horas (Si no clopidogrel al menos 5 días antes). Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 300 mg. Si cirugía suspender 5 días antes. • AAS: Dosis de carga 325 seguido de dosis de 75 – 100 mg. Dosis de 325/24 h 6 meses traas implante de stent. Visitas 1 – 3 – 6 – 9 – 12 meses
Métodos: objetivos. • Objetivo primario: Combinado † causa vascular, IAM o ACV. • Objetivo secundario principal: Combinado † causa vascular, IAM o ACV en pacientes sometidos a CG. • Objetivo secundarios adicionales: Combinado † cualquier causa, IAM o ACV. Combinado † causa vascular, IAM, ACV, isquemia severa recurrente, AIT u otros fenomenos trombóticos. † CV, IAM, ACV, † de cualquier causa.
Métodos: objetivos. • Objetivo primario de seguridad: Primer episodio de sangrado mayor • Objetivo adicionales de seguridad: Sangrado menor. Disnea. Bradicardia. Cualquier otro evento clínico adverso. Resultado de test de laboratorio
Métodos: objetivos. • Sangrado mayor que amenaza la vida: Hemorragia fatal, HIC, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico, HTA que requiere vasopresores o Cx, ↓ ≥ 5 g/dL o necesidad de transfusión ≥ 4 unidades. • Otros sangrados mayores: Sangrado que da lugar a discapacidad, ↓ ≥ 3 y < 5 g/dL o necesidad de transfusión 2 - 3 unidades. . • Sangrado menor: Cualquier sangrado que precisa intervención médica.
Métodos: análisis estadístico. • Objetivo primario y secundario: Modelo de proporción –HR de Cox. Para evitar múltiples tests se realizo un test de secuencia jerárquica. No se realizaron ajustes de multiplicidad en el CI de los HR.
Resultados: end point primario Beneficio atenuado en: Menor peso (P=0,04). No hipolipemiantes (p=0,04). Randomizados en Norteamérica.
Resultados: end points secundario principal (pacientes sometidos a estrategia invasiva)
Resultados: end point primario de seguridad Consistente en todos los subgrupos excepto IMC (p=0,05)
Discusión: • Ticagrelor vs clopidogrel: ↓ † de causa vascular, IAM o ACV. ↓ † de causa vascular, IAM individualmente, no ACV. Beneficio independiente de CG. ↓ † de cualquier causa ↓ riesgo de fenomenos tromboticos sin ↑ riesgo de sangrado mayor.
Discusión: • Ticagrelor vs clopidogrel: ↑ de sangrado espontáneo. ↑ HIC fatal, pero ↓ sangrado fatal no intracraneal, ↓ † cv u otra causa ↓ total †. Disnea muy frecuente (13,8%) abandono 0,9%. Primera semana + pausas ventriculares.
Discusión: • Ticagrelor: Efecto reversible se podría usar en pacientes que van a ser sometidos a CABG o en pacientes cuya anatomía coronaria se desconoce. Posología cada 12 horas. Evitar en pacientes con historia de ACV/AIT, riesgo excesivo de sangrado. Cuidado en pacientes OCFA, hiperuricemia, IR, bradiarritmias sin MP, H de síncope, necesidad de tratamiento con antiagregantes > 1 año. ¿Efecto reversible desventaja? ttos crónicos. No diseño para demostrar diferencias en la mortalidad: ¿real? ¿magnitud?
