Hipoparatireoidismo Prof. Liza Negreiros

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINADISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé Hipoparatireoidismo Prof. Liza Negreiros

2. Hipoparatireoidismo • Secreção deficiente ou resistência a ação do PTH. • Congênito ou adquirido. • Secreção deficiente: defeito no desenvolvimento das paratireóides; destruição das glândulas ou alteração na regulação da secreção do PTH. • Resistência a ação do PTH: • Síndromes de pseudohipoparatireoidismo - Condoplasialetal de Blomstrand - Hipomagnesemia - Uso de fármacos que bloqueiam a reabsorção óssea ( bifosfonados, calcitonina e plicamicina).

3. Destruição das paratireóides • Causa mais comum: cirurgia. • Desordens auto-imunes e infiltrativas. • SPA tipo 1: em 80-85% dos casos; • Em 1/3 dos pacientes com HPT adquirido isolado são encontrados ac contra o receptor sensor de cálcio (CaSR), indicando uma etiologia auto-imune para estes casos. • Infiltração glandular: depósito de metais como o ferro (hemocromatose e talassemia) e cobre (doença de Wilson). • Radioterapia/radioiodoterapia(raro).

4. Hipoparatireoidismo pós-cirúrgico • Retirada acidental de uma ou mais paratireóides. • Dano ao suprimento sanguíneo das glândulas. • Hipoparatireoidismotransitório: edema ou hemorragia dentro das paratireóides, síndrome de fome óssea e hipomagnesemia pós-operatória.

5. Causas congênitas: Sd de DiGeorge • Ocorre de modo esporádico e está associada a um defeito embriológico na formação da terceira, quarta e quinta bolsas branquiais, o que resulta em hipoplasia ou ausência das paratireóides. • Alterações genética: microdeleção do cromossomo 22. • Agenesia ou hipoplasia das glândulas paratireóides. • Pode se acompanhar de outras anormalidades congênitas : anomalias cardíacas, fácies anormal, aplasia tímica com imunodeficiência, fenda palatina, hipocalcemia . • Hipocalcemia em 40-60% dos casos. Pode ser transitória ou permanente, bem como se manifestar apenas na idade adulta.

6. Causas congênitas • Síndrome de hipoparatireoidismo, surdez e displasia renal. Haploinsuficiência do gene do fator de transcrição GATA3. • Síndrome de Kenny-Caffey: espessamento cortical dos ossos longos com estenose medular, grave déficit de crescimento, anormalidades oculares, dismorfismo facial, hipocalcemia e PTH baixo. • Síndrome de Kearns-Sayre: hipoparatireoidismo, oftalmoplegia e degeneração da retina.

7. Hipoparatireoidismo isolado familiar • Distúrbio raro, com diferentes tipos de herança genética e etiologia . • Sintomas de hipocalcemia (convulsões) podem se manifestar nos primeiros dias de vida. • Na maioria dos casos decorre de mutações ativadoras do gene do receptor sensor de cálcio nas células paratireóideas. • Nos casos de transmissão autossômica dominante, encontramos hipocalcemia, PTH inapropriadamente normal e hipercalciúria. • Pode ser também conseqüente a uma mutação do fator de transcrição GCMB, o qual está expresso nas células secretoras de PTH das paratireóides em desenvolvimento. A transmissão é autossômica recessiva ou bem mais raro, autossômica dominante.

8. Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1a • Forma mais comum. • Autossômico dominante. • É causada pela perda de um alelo funcional do gene que codifica a subunidade α da proteína Gs (gene GNAS1-mutação inativadora). Isto leva a uma deficiência de 50% nas subunidades α do heterotrímeroGs, o qual acopla o receptor do PTH a adenilciclase. • A resposta do AMPca administração do PTH está diminuída ou bloqueada e também não há resposta fosfatúrica. • Resistência a outros hormônios que agem através do sistema adenilciclase (gonadotrofinas, TSH, GH, PRL) também pode ocorrer. • Retardo mental é visto em cerca de metade dos pacientes (parece estar relacionado a deficiência de Gsα e não a hipocalcemia). • Fenótipo da osteodistrofia hereditária de Albright: baixa estatura, face arredondada, pescoço curto, retardo mental, anormalidades dentárias e encurtamento do quarto e quinto metacarpianos.

9. Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1b • Há hipocalcemia, mas não as anormalidades fenotípicas. • Há uma resistência renal ao PTH. • Defeito no receptor de PTH com herança desconhecida. • Não existe resistência a outros hormônios. • A resposta do AMPca administração do PTH está ausente, assim como a resposta fosfatúrica.

10. Pseudo-hipoparatireoidismotipo 1c e tipo 2 • Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1c: manifestações clínicas e laboratoriais são semelhantes as do tipo 1A, mas não há mutações na proteína Gsα. • Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 2: a resistência ao PTH é caracterizada por uma resposta fosfatúrica reduzida a administração do PTH, apesar de um aumento normal do AMPc urinário.

11. Pseudopseudo-hipoparatireoidismo • Fenótipo semelhante ao da Osteodistrofia hereditária de Albright, mas sem resistência ao PTH, nem hipocalcemia. • A resposta a administração do PTH é normal. • Com frequência, pacientes com PPHP são encontrados na mesma família do que aqueles com PHP-1a. • Ambas as doenças são causadas por mutações no gene da proteína Gs (GNAS1). • Quando o gene é herdado do pai: PPHP. Quando é herdado da mãe: PHP-1a.

12. Condrodisplasia letal de Blomstrand • Distúrbio raro. • Mutações de perda de função no gene que codifica o receptor do PTH/PTHrP. • Herança recessiva. • Letalidade precoce, maturação óssea avançada e diferenciação de condrócitos acelerada. • Prematuridade e síndrome dismórfica grave (membros curtos). • Hiperplasia secundária das paratireóides. • 12ª e 13ª semana de gestação: hiperdensidade acentuada de todo o esqueleto e ossificação bastante avançada.

13. Quadro clínico • Aumento da excitabilidade neuromuscular, tanto da musculatura esquelética quanto miocárdica. - Câimbras, parestesias (periférica e perioral), tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo, convulsões e arritmias. - Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, coreia, disartria) estão associados a calcificações dos gânglios da base. São mais comuns na forma idiopática e auto-imune. - Pele seca, alopecia.

14. Quadro clínico • Sinal de Chvostek: percussão sobre o nervo facial em seu trajeto (cerca de 2 cm anterior ao lobo da orelha) resultando na contração dos músculos faciais ipsilaterais e do lábio superior. Aproximadamente 10% das pessoas normais apresentam este sinal.

15. Quadro clínico • Sinal de Trousseau: é mais específico. Começa por adução do polegar, seguida da flexão das articulações metacarpofalangeanas, extensão das interfalangeanas e flexão do punho.

16. Quadro clínico • Alterações dentárias: hipoplasia do esmalte dentário, defeitos da dentina, retardo na erupção dos dentes, aumento do número de cáries e encurtamento das raízes. • ECG: intervalo QT longo, alterações sugestivas de IAM, arritmias, insuficiência cardíaca. • Catarata bilateral (casos crônicos). • Distúrbios neuro-psiquiátricos: irritabilidade, depressão e psicose.

17. Diagnóstico clínico e laboratorial • História e exame clínico: história de cirurgia no pescoço,constituição corpórea anormal, alopécia, candidíase muco-cutânea, vitiligo. • Hipocalcemia (cálcio total < 8,5mg/dl e cálcio ionizado < 4,5mg/dl). • Hiperfosfatemia (P>4,5mg/dl). • Níveis baixos ou indetectáveis de PTH (<10pg/ml). Pode estar no LSN ou elevado nos casos em que há resistência a sua ação.

18. Diagnóstico clínico e laboratorial • Excreção urinária de fosfato e AMPc: aumenta após a administração de PTH exógeno (exceto PPHP). • Teste de Ellsworth-Howard: a resposta do AMPc urinário está baixa ou ausente no PHP-1a, PHP-1b e PHP-1c. PHP 2: está normal. Resposta fosfatúrica: está diminuidaem todos os PHP. • Ac contra o receptor sensor de cálcio.

19. Diagnóstico diferencial:distúrbios relacionados a vitamina D • Funções: • estimula absorção intestinal de Ca e P • mobiliza Ca e P da matriz mineralizada • inibe a secreção e síntese do PTH • Fatores interferentes: • Ingestão insuficiente • Síntese cutânea inadequada • síndrome disabsortiva • doenças do parênquima hepático e/ou renal • Diminuição da 1αhidroxilação • Resistência dos tecidos alvo ao calcitriol

20. Diagnóstico diferencial: hipomagnesemia • Má absorção (diarréia), alcoolismo crônico, terapia com cisplatina, nutrição parenteral total prolongada e uso de aminoglicosídeos, diuréticos e anfotericinaB. • Resistência ao PTH. Com hipomagnesemia mais intensa ocorre diminuição da secreção do PTH. • Em geral está associada também com hipocalemia (a hipomagnesemia aumenta a excreção renal de potássio).

21. Diagnóstico diferencial: • Síndrome de fome óssea • Hiperfosfatemia • Metástases osteoblásticas (ex: ca mama e próstata) • Infecção pelo HIV (fármacos, deficiência de vitamina D e hipomagnesemia) • Fármacos • Septicemia e queimaduras extensas

22. Tratamento • Agudo: • Vitamina D ativa: Calcitriol • Carbonato/ citrato de cálcio • Gluconato de cálcio • Crônico: • Reposição de cálcio: 1,5 a 3g de cálcio elementar. • Reposição de vitamina D: 40 000-120 000UI. • PTH • Alotransplante de paratireóides • Terapia gênica