Traitement de la méningite bactérienne communautaire
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 39

MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2 ème année Février 2011 Grenoble PowerPoint PPT Presentation


  • 99 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Traitement de la méningite bactérienne communautaire rationnel pharmacocinétique et recommandations actuelles. MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2 ème année Février 2011 Grenoble. PLAN. Rappels Épidémiologie Mortalité, Séquelles Physiopathologie méningite

Download Presentation

MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2 ème année Février 2011 Grenoble

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Merel annelyse desar desc r animation m dicale 2 me ann e f vrier 2011 grenoble

Traitement de la méningite bactérienne communautaire

rationnel pharmacocinétique et recommandations actuelles

MEREL Annelyse

DESAR

DESC réanimation médicale 2ème année

Février 2011 Grenoble


Merel annelyse desar desc r animation m dicale 2 me ann e f vrier 2011 grenoble

PLAN

  • Rappels

    • Épidémiologie

    • Mortalité,

    • Séquelles

    • Physiopathologie méningite

  • Pharmacocinétique, pharmacodynamie des ATB

    • Pré-requis

    • Particularités du site méningé

    • Particularités/ATB

  • Recommandations actuelles

    • Antibiothérapie

    • Adjuvants


Rappels

RAPPELS


Epid miologie

Epidémiologie

  • Incidence générale annuelle: 2.23/100.000 habitants soit 1400 cas/an en France

  • Germes en causes :

    • Pneumocoque

    • Méningocoque (plus jeunes, moins de comorbidités)

    • Autres germes plus rares : Listeria, S. aureus, streptocoque, entérobactérie, haemophilus influenzae


Epid miologie1

Epidémiologie

Nombre estimé de cas de méningite en France (EPIBAC)


Mortalit

Mortalité

  • Mortalité globale précoce 21%

    • 30% pneumocoque vs 7% méningocoque (Y>C>B)

    • 25% en cas de purpura fulminans


S quelles

Séquelles

  • Séquelles

    • 40% pneumocoque vs 11% méningocoque

  • Létalité et taux de séquelles sont plus élevés au-delà de 65 ans


Physiopathologie m ningite

Physiopathologie méningite

D’après KOEDEL U et al, LANCET ID 2002


Pharmacocinetique

PHARMACOCINETIQUE


Pr requis

Pré-requis

Effets thérapeutiques

  • Efficacitémax

  • vitesse debactéricidie...

  • résistance

Effets toxiques

pharmacodynamie

pharmacocinétique

Concentration au site d'infection

Concentration sérique variant dans le temps

  • Cmax …

  • ASC...

  • ½ vie …

Posologie

Concentration dans les autres tissus


Pr requis1

Pré-requis

Pharmacocinétique

conc. vs temps

Pharmacodynamie

effet vs conc.

0.4

1

Effect

Conc.

0.0

0

0

25

Conc (log)

Time

10

-4

10

-3

PK/PD

effet vs temps

1

Effect

0

0

25

Time


Pr requis2

Pré-requis

Pic / CMI(Cmax /MIC)

Temps > CMI ( f T > MIC )

Aire24h sous la courbe / CMI(AUC24h / MIC)

Terminologie PK/PD des anti-infectieux: Int J Antimicrob Agents. 2002; 19:355-8; J Antimicrob Chemother. 2005; 55:601-7


Pr requis3

Pré-requis


Pr requis4

Pré-requis

* utilisée par l'EUCAST (European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing; http://www.eucast.org) pour la détermination des points critiques cliniques (infections systémiques)

1 le schéma d'administration dépend de la molécule (en partie pour des raisons de tolérance; ciprofloxacine: q8h-q12h; lévofloxacine: q12h-q24h; moxifloxacine: q24h); un rapport Cmax/MIC > 8 favorise la bactéricidie et diminue le risque de sélection de résistance

2 l'administration uniquotidienne (q24h) est systématiquement préférée afin de prévenir / diminuer la toxicité (rénale et auditive)


Particularit s du site m ning

Particularités du site méningé

  • Particularités du site méningé

    • Immunologiques

      • Inoculum généralement élevé

      • Rôle faible de la phagocytose

    • Caractéristiques des ATB

      • Hydro ou lipo solubilité

      • Ionisation et Liaison aux protéines

      • Poids moléculaire

    • Transporteurs d’efflux


Particularit du site m ning

Particularité du site méningé

PM, lipophilie; fraction libre

Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects Sixth Edition, 1999


Particularit s antibiotiques

Particularités/antibiotiques


Particularit s antibiotiques1

Particularités/antibiotiques

** les valeurs entre crochets réfèrent aux points critiques pour infections systémiques courantes


Particularit s antibiotiques2

Particularités/antibiotiques

  • Paramètres PK/PD au niveau du LCR  stérilisation précoce

    • C(LCR)/CMB >5 pour C3G et Vanco

      Lutsar I et al, Clin Infect Dis 1998

    • T(LCR)>CMB = 95 – 100% pour C3G vs PSDP


Particularit s antibiotiques3

Particularités/antibiotiques

  • Faible pénétration des ATB au niveau du LCR

     importance du choix de la molécule

  • Objectif de la posologie

     valeur du paramètre PK/PD prédictif suffisante au niveau local

  • Réajuster la thérapeutique en fonction de la CMI


Recommandations actuelles

RECOMMANDATIONS ACTUELLES


Traitement antibioth rapie

Traitement / antibiothérapie

  • Degré d’urgence

156 adultes avec méningite à pneumocoque en réanimation

Auburtin M et al. Crit Care Med 2006


Traitement antibioth rapie1

Traitement / antibiothérapie

  • Degré d’urgence

VariablesOR IC95% p

Délai antibiothérapie ** 1,09/h 1,01-1,19 0,035

Facteurs de risque≠ 1,55 0,997-2,41 0,052

Coma 1,58 0,88-2,86 0,13

Pas de stéroïdes 1,52 0,82-2,790,18

Non méningocoque 2,07 0,69-6,180,19

* Mortalité ou séquelles

** Par rapport à l’arrivée à l’hôpital

≠Cancer, diabète, alcoolisme

Koster-Rasmussen R et al. J Infect 2008


Traitement antibioth rapie2

Traitement / antibiothérapie

  • Degré d’urgence

%Décès

%Décès

Proulx et al. QJM 2005


Traitement antibioth rapie3

Traitement / antibiothérapie

  • Antibiothérapie avant la PL

    • Purpura fulminans

    • Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min

    • CI à la PL

      • Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif)

      • Risque d’engagement

      • Instabilité hémodynamique

    • Hémocultures avant ATB

    • PL après correction des anomalies


Traitement antibioth rapie4

Traitement / antibiothérapie

  • Recommandations / degré d’urgence

    • Si délai >3h entre l’arrivée aux urgences et le début de l’administration antibiotique=pronostic défavorable

    • Instaurée au plus tard dans les 3h, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital


Traitement antibioth rapie5

Traitement / antibiothérapie

  • Type d’antibiothérapie/résistance pneumocoque


Traitement antibioth rapie6

Traitement / antibiothérapie

  • Type d’antibiothérapie/résistance pneumocoque


Traitement antibioth rapie7

Traitement / antibiothérapie

  • Type d’antibiothérapie/résistance méningocoque


Traitement antibioth rapie8

Traitement / antibiothérapie

  • Type d’antibiothérapie / Examen direct positif


Traitement antibioth rapie9

Traitement / antibiothérapie

  • Type d’antibiothérapie / Examen direct négatif

*Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou Ʃd cérébelleux)


Traitement antibioth rapie10

Traitement / antibiothérapie

  • Allergie aux β lactamines

    • Uniquement si œdème de Quincke ou réaction anaphylactique

    • Suspicion pneumo : association vanco, fosfo +/- rifampicine

    • Suspicion méningo : levofloxacine ou rifampicine

    • Suspicion de listériose : monothérapie triméthoprime-sulfaméthoxazole

    • Suspicion de H influenzae ou E coli : levofloxacine


Traitement antibioth rapie11

Traitement / antibiothérapie

  • Durée d’antibiotiques

  • Si pas de documentation

    • Maintenir l’antibiothérapie pour une durée de 14 jours

    • Envisager les diagnostics différentiels


Traitement antibioth rapie12

Traitement / antibiothérapie

  • Vancomycine?

    • Inefficace seule

    • Absence de potentialisation de la bactéricidie de la C3G

    • Bénéfice uniquement si pneumo R C3G  exceptionnel en France

    • Diminution de sa pénétration dans le LCR en cas de co-administration avec la dexaméthasone

    • Risque néphrotoxique

    • Absence de réduction de mortalité si C3G + vanco dans les méningite à PSDP. Auburtin M et al, CCM 2006.

       adjonction de vanco ne semble plus justifiée si C3G à dose optimale


Traitement adjuvants

Traitement / adjuvants

  • Dexamethasone

    • Bénéfice sur la surdité si HI ou Pneumocoque si la 1ère injection est réalisée avantou avec les antibiotiques

    • Recommandé si

      • Diagnostic microbiologique initial de méningite à Pneumo (grade A) ou méningo (grade B), ou chez l’enfant de méningite à Pneumo ou HI (grade A)

      • Diagnostic présumé sans certitude mais décision de ttt probabiliste si:

        • Indication d’une imagerie retarde la PL

        • LCR trouble ou purulent lors de la PL

        • ED négatif mais autres données permettent de retenir le diagnostic de MB

      • 10 mg adulte /6h pendant 4 jours


Traitement adjuvants1

Traitement / adjuvants

  • Pas de prévention primaire par les anticonvulsivants

  • Si HIC: correction PA, drogues vasoactives pour PAM entre 70 et 100 mmHg, surélévation tête 20-30°, sédation, VM, bolus unique de mannitol

  • Hypernatrémie > 143mmol/L associée à une évolution défavorable et surmortalité. Brouwer QJM 2007.

  • Lutte contre fièvre et hyperglycémie

  • Avenir? IHPOTOTAM : hypothermie dans la méningite


Suivi

Suivi

  • PL de contrôle

    • Non systématique si évolution favorable

    • A 48h si Pneumocoque avec CMI de la C3G>0.5mg/L

    • Evolution clinique défavorable

    • Possible si bactérie inhabituelle

  • Recherche d’une porte d’entrée


Conclusion

CONCLUSION

  • Urgence thérapeutique

  • Importance paramètres pharmacocinétique-pharmacodynamiques des ATB


Merci

MERCI!


  • Login