Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë

1. Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë Quentin Gobert DESC Réa Médicale 2009

2. Ce que l’on sait • AKI fréquent en réanimation • Mortalité importante, directement corrélée à l’atteinte • Le recours à l’EER est de mauvais pronostic • L’EER possède sa morbidité propre Metnitz P. Crit Care Med 2002 Payen D. Crit Care 2008

3. Mortalité en fonction du degré d’atteinte

4. Ce que l’on ignore • Quand introduire l’EER • Pour quels patients • Effet sur les défaillances des autres organes • Rôle du rein: Acteur ou marqueur?

6. Quelle précocité? • Marqueurs biologiques • Délai de prise en charge

7. Palevsky P. Crit Care 2007

8. Gettings LG. Intens Care Med 1999 • ARF nécessitant une EER, post trauma • End point: impact de la prise en charge précoce sur la mortalité • Etude retrospective sur 100 patients • Méthode : cut off à 60mg/dl d’urée • Résultats: survie 39% vs 20,3% (p 0,041) • Conclusion : il faut dialyser tôt

9. mais

11. Les autres limites • Rétrospective • Les raisons d’EER ne sont pas precisées • Urée n’est pas un marqueur fiable inter-individuel • Choix de 60 mg/ dl d’urée arbitraire

12. Bouman C. Crit Care Med 2002 • Etude prospective randomisée • 106 patients , majoritairement post opératoire • But :évaluer le temps de prise en charge, et la dose d’hémofiltration • Méthode: inclusion si chute de la Fgcréat, ou oligurie • 3 groupes: EHV, ELV,LLV • End point: survie à 28 jours

14. Les limites: • Patients chirurgicaux, de mortalité inférieure • Faible cohorte • A noter • 16,7% du groupe LLV n’ont pas nécessite d’EER • Complications hémorragiques chez 12,3 % des patients

15. Liu K. Clin J Am Soc Nephr 2006 • Etude observationnelle (étude PICARD) • 243 patients inclus sur augmentation de la créatinine • But : évaluer la mortalité en fonction de la précocité • Méthode: séparation en deux groupes, « early » et « late », selon l’urée médiane (76mg/dl) • Résultats: 35% vs 41 % (p=0,09)

16. Analyse rétrospective • Les indications d’EER ne sont pas rapportées • Quelle mortalité pour les patients en AKI mais non dialysés?

17. Les limites de l’urée • Variation interindividuelle. • Étiologies d’AKI diverses • Seuls les patients dialysés sont étudiés • Études de faible qualité méthodologique • Peu d’études randomisées

18. Délai de prise en charge

19. BEST • Urée: pas de différence • Créatinine: mortalité inférieure dans le groupe « late »(53.4 vs 71.4 p<0.001) Mais Pas de données sur les indications EER Late EER ou Late ARF?

20. Payen D. Crit Care 2008 • Surmortalité dans le groupe « late EER» • Bilan entrée/sortie positif: facteur indépendant de mortalité dans l’AKI à 60jours Mais Pas de randomisation Population différente dans les deux groupes

22. Bagshaw SM. Crit Care 2008

23. Littérature et délai de prise en charge • Patients de réanimation Mais Peut-on mettre en place EER sur un tel critère?

24. Hoste E. Crit Care 2006

26. CONCLUSION • Pas de preuve de l’impact sur la mortalité • Pas de distinction précoce des patients qui nécessiteront une EER pour AKI • Nécessité d’une étude RC comprenant des critères stricts Seabra VF. Am J Kidney Dis 2008 Singbartl K. ESCIM 2008

27. Merci de votre attention

28. conclusion Mehta R. Blood Purif 2001

29. Replacement Support Insuff Cardiaque congestive Cytokines et sepsis ARDS Hyperkaliémie Régulation acido basique toxiques Fluid removal Complications urémiques MOF

30. Avenir • Individualisation des patients selon les indications: Replacement ou support • Évaluer l’intérêt de nouveaux marqueurs (neutrophil gelatinase associated lipocalin, interleukine 18, 6…)