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Nociones de VIH SIDA en Pediatría

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Nociones de VIH SIDA en Pediatría. Juan Carlos Tirado Caballero Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de las ITS y el VIH/SIDA. Casos de SIDA en Niños en el Perú. 35. Niños con SIDA. Logarítmica (Niños con SIDA). 30. 25. 20. Numero de Casos. 15. 10. 5. 0. 1983.

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nociones de vih sida en pediatr a

Nociones de VIH SIDA en Pediatría

Juan Carlos Tirado Caballero

Estrategia Sanitaria Nacional

de Control y Prevención

de las ITS y el VIH/SIDA

slide2

Casos de SIDA en Niños en el Perú

35

Niños con SIDA

Logarítmica (Niños con SIDA)

30

25

20

Numero de Casos

15

10

5

0

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Años

Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSS

Programa de Control de Enfermedades Transmisibles

DGSP/MINSA

slide4

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO

Madre VIH +

sexual

Madre VIH +

transfusión

1

2

RECIEN NACIDO

1. Transplacentaria

2. Canal del parto

3. Lactancia materna

VIH + ( 30% )

VIH - (70%)

3

VIH + (30+14%)

slide5

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIÑOS

Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 años - - -

<1 año

slide6

¿CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL NIÑO?

  • La enfermedad VIH toma un curso más agresivo en el niño por que su sistema inmunológico es inmaduro.
  • La enfermedad se torna más agresiva en niños desnutridos en familias empobrecidas.
  • En estudios peruanos el 70% fallecen antes de los 2 años.
  • Casi el 90% fallece antes de los 5 años.
el virus de la inmunodeficiencia humana
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana
  • El manejo de la infección por VIH en el niño se convierte en un reto en pediatría.
  • En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a cobrar importancia y el personal de salud debe estar a la altura del reto.
  • La intervención actual va más allá que la simple “observación”, se dirige al manejo integral que incluye la terapia retroviral de combinación.
din mica viral
Dinámica Viral
  • Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes clínicamente estables clínica y estudios de laboratorio adecuados.
  • Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, generando cuasiespecies virales
  • Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.
slide10

Prueba diagnóstica

ELISA para HIV:

  • Utililidad a partir de los 18 meses de vida.
  • Disponible en horas, menos costoso y requiere pequeñas cantidades de muestra.
  • Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad y especificidad.
  • Este es más caro y requiere experiencia.
hiv pediatria
HIV PEDIATRIA
  • Seguimiento
    • A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debería realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV.

Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).

    • B.Post-natal: Niño recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.
hiv pediatria1
HIV PEDIATRIA
  • Profilaxis
    • Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida.
    • Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí:
      • Niño se encuentra bien sin signos de infección por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con más de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con más de 6 meses de vida).
hiv pediatria2
HIV PEDIATRIA
  • Profilaxis (continuación)...
    • Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce meses, sí:
      • Modificación inmunológica durante el primer año de vida.
      • Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años.
      • Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años.
      • Iniciada profilaxis basada en calificación inmunológica, no se suspenderá la terapia.
hiv pediatria3
HIV PEDIATRIA

Inmunizaciones

RN: Hepatitis B (1)- BCG

1 mes: Hepatitis B (2)

2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1)

4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2)

6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3)

12 meses: PSR- Hep. A(1)

18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2)

Opcional: Neumococo conjugado.

tratamiento antiviral
Tratamiento Antiviral
  • El primer ensayo clínico en niños inicia la captación de pacientes en 1986, probando Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba su uso en 1990.
  • A mediados de 1991 los estudios de combinación de retrovirales se inician con el PACTG 152 (comparación de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).
tratamiento antiviral1
Tratamiento Antiviral
  • En 1993 se recomendó sobre la base de los datos disponibles en ese momento el inicio de TARGA (terapia antiretroviral) a todo niño con diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o aquellos que tuvieran síntomas asociados
  • Los primeros estudios con Inhibidores de la Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo del mismo año por la FDA.
la nueva generaci n
La Nueva Generación

Empieza a enrolar pacientes en diciembre del 2000. No experiencia reportada en pacientes pediátricos.

tratamiento antiviral2
Tratamiento Antiviral
  • Actualmente la TARGA de combinación constituye el ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y aumentando de los niveles de CD4.
  • La monitorización de la respuesta es en base al recuento de CD4 y la Carga Viral.
criterios de inicio de targa
Criterios de Inicio de TARGA
  • Diferentes opiniones, sin embargo algunas coincidencias:
    • El niño sintomático debe ser tratado, especialmente el que presenta deterioro neurológico.
    • Gran carga Viral: Más de 100,000 copias.
    • Compromiso del sistema inmunológico (CD4 por debajo del 25% del total de linfocitos)
    • Todo niño menor de 12 meses
cu ndo iniciar tratamiento
Guidelines USA

Enero 2004

Mayor de 12 meses:

Estadío SIDA o CD4<15%

Categoría A o B y/o CD 15-25% y/o CV: >100,000 copias:

CONSIDERAR

TRATAMIENTO

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Todo niño mayor de 18 meses, infectado perinatalmente en categorías 2 ó 3 de inmunosupresión

Cuándo iniciar tratamiento?
cu ndo iniciar tratamiento1
Guidelines USA

Enero 2004

Mayor de 12 meses:

Asintomático (categoría N) y CV < 100,000 copias

Diferir TARGA y monitorizar estrechamente.

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Asintomáticos mayores de 18 meses con CD4 cercanos a categoría 2.

Asintomáticos con CV>100,000 copias en todas las edades

Asintomáticos con 10,000 a 20,000 copias y mayores de 30 meses.

Cuándo iniciar tratamiento?
cu ndo iniciar tratamiento2
Guidelines USA

Enero 2004

Todo menor de 12 meses:

Sintomático: Estadío A,B,C

CD4 < 25% (categoría 2 ó 3)

CV: cualquier valor

Asintomáticos con CD4 > 25%: considerar inicio de TARGA

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Todo niño VIH infectado perinatalmente, menor de 18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o sin clínica de inmunosupresión.

Cuándo iniciar tratamiento?
con qu iniciar tratamiento
Guidelines USA

Diciembre 2001

Un inhibidor de proteasas (Lopinavir/r o Nelfinavir o Ritonavir)

+

Dos Análogos de la TR:

1° AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC

2° ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC

3°d4T + ddI (circunstacias especiales)

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Un inhibidor de proteasas: Nelfinavir

+

Dos análogos de la TR: AZT + 3TC

Con qué iniciar tratamiento?
terapia antiretroviral alto grado de actividad targa
Terapia antiretroviral alto grado de actividad (TARGA)
  • Combinaciones de drogas antiretrovirales
    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de proteasa
    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor no- nucleosido de TR
    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa
    • 3 inhibidores nucleosidos de TR
    • 4 o mas combinaciones de drogas
objetivos de la terapia
Objetivos de la Terapia
  • Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH.
  • Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal.
  • Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas.
  • Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.

+

  • Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.
monitorizaci n del targa
Monitorización del TARGA
  • Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto y largo plazo.
  • 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un nuevo regimen de TARGA.
  • Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se debe esperar una caida de hasta 10 veces en la CARGA VIRAL.
  • Caída de CV menso de este valor debe obligar a revisar la adherencia a TARGA.
monitorizaci n de la targa
Monitorización de la TARGA
  • De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe sospechar en resistencia viral o farmacocinética inadecuada (pobre absorción, metabolismo incrementado)
  • El control de una respuesta adecuada debe hacerse cada 3 a 6 meses.
monitorizaci n de la targa1
Monitorización de la TARGA
  • Un rebote o un aumento de 10 veces el basal previo debe ser confirmado por una nueva muestra de CV.
  • El curso clínico debe ser evaluado, principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.
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