第七章   体液平衡与酸
Download
1 / 76

第七章 体液平衡与酸 碱平衡紊乱 - PowerPoint PPT Presentation


  • 115 Views
  • Uploaded on

第七章 体液平衡与酸 碱平衡紊乱. Disturbance of Body fluid balance and acid-base balance. 倪培华. 第一节 体液平衡. body fluid balance. 生 理 学 基 础. 电解质的组成. 静水压与渗透压. 体液容量与分布. Hydrostatic pressure and Osmotic pressure. Volume and distribution of body fluid. Electrolyte. 病例 1(case 1).

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' 第七章 体液平衡与酸 碱平衡紊乱' - hafwen


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

第七章 体液平衡与酸

碱平衡紊乱

Disturbance ofBody fluid balance and acid-base balance

倪培华


第一节 体液平衡

body fluid balance

生 理 学 基 础

电解质的组成

静水压与渗透压

体液容量与分布

  • Hydrostatic pressure and Osmotic pressure

Volume and distribution of body fluid

Electrolyte


病例1(case 1)

  • 王某,男,15个月,因腹泻、呕吐4天入院。发病以来,每天腹泻6~8次,水样便,呕吐4次,不能进食,每日补5%葡萄糖溶液1000ml,尿量减少,腹胀。

  • 体检:精神萎靡,体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃),脉搏速弱,150次/分,呼吸浅快,55次/分,血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa),皮肤弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢凉。

  • 实验室:血清[Na+]125mmol/L

    血清[K+]3.2mmol/L

  • 问:

    该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱?为什么?


Distribution of body fluid

细胞内液(40%)

Intracellular fluid (ICF)

组织间液(15%)

体液总量

(60%)

Interstitial fluid

细胞外液(20%)

血液内液(5%)

Extracellular fluid (ECF)


一、体液的容量和分布

(Volume and distribution of body fluid)

  • 年龄、性别、胖瘦


正常人体液的分布和容量(占体重%)

成人(男) 儿童 新生儿 老年人

TBW60 65 80 52

Interstitial fluid 15 20 40 20

Plasma 5 5 5 5

一、体液的容量和分布

(Volume and distribution of body fluid)

ICF 40 40 35 27

ECF 20 25 45 25

*总水量(Total body water,TBW); 细胞内液(Intracellular fluid, ICF); 细胞外液(Extracellular fluid, ECF);细胞间液( Interstitial fluid)


二、体液的电解质组成

(Electrolyte in body fluid)

血液电解质分布(mEq/L)

Plasma Interstitial fluid Intracellular fluid

Positive ion Na+ 142 140 10

K + 5 5 150

Ca2+ 5 5 0.0001

Mg2+ 3 3 40

Total 155 153 200

Negative ion Cl103 112 3

HCO327 28 10

HPO422 4 142

SO421 2 5

Phosphate 6 6 —

Protein(Pr) 16 1 40

Total 155 153 200


ECF:Na+、Cl-、 HCO3-

ICF:K +、 Mg2 +、HPO42- Pr-


H2O

压力高

压力低

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

静水压

H2O

渗透压高

渗透压低

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

渗透压

三、静水压和渗透压

  • Hydrostatic pressure and Osmotic pressure

2.渗透压

1.静水压


第二节 体液平衡调节

H2O

Na+

Na+

H2O

H2O

H2O

Na+

H2O

H2O

(Regulation of body fluid balance)

一、体液的平衡调节

1. 血浆与细胞间液间的交换

决定于血浆胶体渗透压与静水压之差

colloid osmotic pressure

hydrostatic pressure

2. 细胞内、外液之间的交换

决定于细胞内外液的渗透压


3.体内外水的运动(Water movement between outside-inside of body)


二、水的生理功能

(Function of body water)

  • 一切生化反应进行的场所:

    参与水解、水化、加水脱氢等

  • 良好的溶剂

  • 调节体温

  • 润滑作用

  • 结合水的作用:

    与蛋白分子结合的水,保证各种肌肉具有

    独特的机械功能


ECF渗透压

渴中枢

血容量

三、水平衡调节

(Regulation of water balance)

1. 口渴感觉(thirst)调节

渴则思饮 寻水

饮水降渗压 止渴感


疼痛、情绪紧张血管紧张素

ECF渗透压↑

ECF量↑渗透压↓

肾重吸收水↑

ADH↑

容量感受器

2.抗利尿激素

(antidiuretic hormone , ADH)

提高远曲小管和集合管对水的通透性,促进水的吸收

渗透压感受器

有效循环血量↓


肾重吸收Na+↑H2O↑

醛固酮↑

ECF量↑

低血Na+高血K+

3.醛固酮(aldosterone)

盐皮质激素,能促进钠的重吸收和钾、氢的分泌

有效循环血量↓


Bone 45%

ECF 45%

ICF 10%

第三节 钠平衡调节

(Regulation of sodium balance)

  • 一、人体钠的含量与分布

  • 钠含量 :58mmol/kg

  • 钠的分布 :

  • 食物提供:2~4g/d

  • 肾排出量:100~140mmol(3g)/d,粪便排出 >10mg/d。

  • 肾排钠特点:

  • “多吃多排,少吃少排,不吃不排”

血清[Na+]: 135-145mmol/L


二、钠的生理功能

(Function of sodium)

  • 维持细胞外液的渗透压

  • 影响细胞内外体液的分布

  • 参与维持酸碱平衡

  • 维持神经肌肉的兴奋性,

    参与动作电位的形成


第四节

钾代谢及钾代谢障碍

(Potassium metabolism and

its disorders)


Normal metabolism of potassium
一、正常钾代谢(Normal metabolism of potassium)

(一)钾的体内分布

1. 摄入(intake):食物

2. 吸收(absorption):肠道


3. 分布(distribution):98%细胞内(ICF)2%细胞外(ECF)serum [K+] 3.5~5.5mmol/L

4. 排泄(excretion) :肾(urine 80%~90%)肠(feces 10%)皮肤(sweat)


Distribution and content ofpotassium within body

体 内 钾

(50mmol/Kg体重)

2%

细 胞 外

98%

血 浆 钾

(3.5~5.5mmol/L)

细胞

(150mmol/L)


二、钾平衡调节机制

(Regulation of potassium balance)

跨细胞转移

肾调节

结肠排钾

泵-漏(pump-leak)机制


Na+ - K+-ATP

K+

K+

Na+

Na+

K+

K+

K+通道

二、钾平衡调节机制

(Regulation of potassium balance)

1. 钾的跨细胞膜转移调节

ICF [K+]

140-160mmo1/L

ECF[K+]

4.2mmol/L


血浆[K+] 增高

儿茶酚胺

K+

Na+

β2受体

[H+]↑

Na+

K+

K+

K+

H+

H+

Na+

Na+

K+

K+

胰岛素

醛固酮

Na+

K+

ECF 渗透

压增高

糖原分解

K+

Na+

2、影响钾的跨细胞转移的因素

  • 激素

  • 血钾浓度

  • 物质代谢

  • 酸碱平衡


肾对钾调节主要是排泄调节

肾对钾的排泄特点:多吃多排,少吃少排、不吃也排

3. 肾对钾调节

肾小球滤过

肾对钾调节近曲小管和髓襻的重吸收

远曲小管和集合小管的排泄调节


三、钾的重要生理功能

  • 参与细胞代谢

    (Promoting the cell metabolism)

  • 维持细胞膜静息电位(Maintenance of the resting membrane potential)

  • 调节渗透压和酸碱平衡(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)


第五节 水、钠平衡紊乱

类型(Classification)

  • 脱水(dehydration) ◆高渗性(hypertonic)◆低渗性(hypotonic)◆等渗性(isotonic)

  • 水过多(water excess)

    ◆水 肿(edema)


类型(Classification)

  • 低钠血症(hyponatremia) serum sodium <130 mmol/L

  • 高钠血症(hypernatremia) serum sodium >150 mmol/L


一、脱水(Dehydration)

由于水的摄入不足或丢失过多,引起体液减少(>2%体重)称为脱水。并出现一系列机能、代谢紊乱的病理过程。

Isotonic

等渗

Hypertonic

高渗

Hypotonic

低渗


(一)低渗性脱水(Hypotonic dehydration)

1.概念(concept)

  • sodium loss > water loss

  • serum[Na+] <130 mmol/L

  • plasma osmotic pressure < 280 mOsm/L


2、原因和机制

(1)体液(如消化液)大量丢失(腹泻、呕吐等),只补水未补盐;

(2)大量出汗;只补水未补盐;

(3)经肾脏丢失钠:Addison 病


3、临床表现

休克、急性肾衰

尿钠 

低渗性脱水

血容量减少

醛固酮

细胞外液进入细胞内

细胞外液渗透压

细胞外

液减少

组织间液减少

早期尿量不下降

脱水貌

ADH

皮肤弹性下降,眼窝下陷;婴幼儿出现“三凹”体征


(二)高渗性脱水(Hypertonic dehydration)

1.概念(concept)

  • water loss>sodium loss

  • serum[Na+] >150 mmol/L

  • plasma osmotic pressure >310 mOsm/L


2、原因和机制

(1)饮水不足,又不断消耗;

(2)水丢失过多,又得不到补充

  • 水源断绝

  • 丧失口渴感

  • 进食困难

  • 大量出汗

  • 呼吸道蒸发

  • 尿崩症和渗透性利尿

  • 肠道失液(部分婴幼儿腹泻)


3、临床表现

口 渴

高渗性脱 水

CNS功

能障碍

口渴中枢细胞内脱水

细胞内液进入细胞外

细胞外液渗透压

严重脑细胞脱水

细胞内

液减少

尿量

比重高

汗腺

分泌

体温升高(脱水热)

ADH 


(三)等渗性脱水(Isotonic dehydration)

1、特点:

water loss=sodium loss

serum[Na+]130~150 mmol/L

plasma osmotic pressure 280~310mmol/L

2、原因

呕吐、腹泻,大量胸、腹水形成,大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。

3、临床表现

兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现



Edema
二、水肿(Edema)

概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.


血浆蛋白浓度下降、充血性心力衰竭、或水和电解质排泄障碍、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性

(1)按原因

皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水 肿、脑水肿

(2)按部位

局部性(local edema)全身性(anasarca)

(3)按范围

1.分类(Classification )


(4) 过敏性、特发性按水肿液存在状态

  • 显性水肿(frank edema)又称凹陷性水肿(pitting edema)

  • 隐性水肿(recessive edema)

  • 粘液性水肿(myxedema)


第六节 钠代谢紊乱 过敏性、特发性

(Disorders of sodium metabolism)

一、低钠血症(Hyponatremia)

serum [Na+]<130mmol/L

二、高钠血症(Hypernatremia)

serum [Na+]>150mmol/L


  • 低钠血症 过敏性、特发性(Hyponatremia)

  • 渗透压不同分为

  • 等渗性低钠血症(normovolemic hyponatremia)

    假性:电解质排斥效应

  • 低渗性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)

    缺失性低钠血症(depletional hyponatremia)

    钠丢失多于水丢失

    • 肾外丢失:尿钠(<10mmol/L)

    • 肾性丢失:尿钠(>20mmol/L)

  • 稀释性低钠血症(dilutional hyponatremia)

  • 水过度潴留(肾功能衰竭)

  • 高渗性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)

    ECF中其它溶质增加(如严重的高糖血症)


  • 血浆渗透压 过敏性、特发性

    高渗

    低渗

    等渗

    假性低钠血症

    高糖血症

    高脂血症

    甘露醇

    容量状态

    高蛋白血症

    尿毒症

    血容量增加

    血容量增加

    血容量增加

    脱水伴Nacl不足

    Nacl

    水过量伴正常、↓or↑Nacl

    单独

    不足

    尿

    +

    Na

    (mmol/L)

    尿

    +

    分泌异常综合征

    ADH

    Na

    (mmol/L)

    甲状腺功能减退

    <10

    >20

    <10

    >20

    肾上腺素过少

    充血性心衰

    肾功衰竭

    肾丢失:

    非肾丢失:

    肝硬化

    (腹水)

    利尿剂

    消化液丢失

    肾病综合征

    肾上腺皮质激素不足

    皮肤丢失

    代谢性碱中毒


    • 高钠血症 过敏性、特发性(Hypernatremia)

      • 过度水丢失

      • 钠增加过多

      • 钠排泌减少

    • 渗透压不同分为

    • 低渗性高钠血症(hypovolemic hypernatremia)

    • 等渗性高钠血症(normovolemic hypernatremia)

    • 高渗性高钠血症(hypervolemic hypernatremia)


    高钠血症 过敏性、特发性

    高渗性

    等渗性

    低渗性

    水过剩伴大量Na+过剩

    脱水伴或不伴

    Na+过剩

    单独Na+过剩

    尿Na+可变

    尿Na+(mmul/L)

    醛固酮增多症

    Cushing’s综合征

    高渗液体治疗

    <10

    >20

    UOSM(mOsm/kg)

    高渗性尿

    (UOSM >800)

    等或低

    <800

    >800

    渗性尿

    中枢性或肾

    隐性丢失

    肠道或皮肤

    渗透性利尿

    源性尿崩症

    -肺

    丢失并摄入

    利尿治疗和

    -皮肤

    水减少

    摄入水减少


    病例 过敏性、特发性1

    • 王某,男,15个月,因腹泻、呕吐4天入院。发病以来,每天腹泻6~8次,水样便,呕吐4次,不能进食,每日补5%葡萄糖溶液1000ml,尿量减少,腹胀。

    • 体检:精神萎靡,体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃),脉搏速弱,150次/分,呼吸浅快,55次/分,血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa),皮肤弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢凉。

    • 实验室:血清Na+125mmol/L,血清K+3.2mmol/L。

    • 问:该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱?为什么?


    患儿发生了 过敏性、特发性低渗性脱水和低钾血症

    低渗性脱水:

    1、病史:呕吐、腹泻、不能进食,4天后才入院,大量失液、只补水,因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。

    2、体检:皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷,为脱水貌的表现。

    3、实验室检查:血清[Na+]125mmol/L(<130mmol/L)

    低钾血症 ??


    第七节 钾代谢紊乱 过敏性、特发性

    (Kalemia disorder)

    正常成年人血清钾为 3.5~5.5mmol/L

    一、低钾血症(Hypokalemia)

    概念 (concept)

    Serum [K+] < 3.5mmol/L


    钾来源减少 过敏性、特发性

    不吃也排

    Hypokalemia

    1、原因和机制(Causes and mechanisms)

    (1) 摄入不足 (decreased K+ intake)

    食道癌、胃幽门梗阻患者,由于不能进食或禁食,静脉输液时又未注意补钾


    过敏性、特发性2)钾排出过多(increased K+ excretion)

    • 肾失钾

    • 排钾性利尿剂,渗透性利尿

      甘露醇、乙酰唑胺 、速尿、利尿酸或氯噻嗪类

    • II 型肾小管性酸中毒

      近曲小管对 HCO3-重吸收障碍,远曲小管内负离子(HCO3-)增加,促进 K+的分泌排出

    • 皮质激素分泌增多

      Cusing’s disease

    • 醛固酮增多促进钠的重吸收和钾、氢的分泌


    消化液富含钾

    细胞外液减少

    醛固酮增多

    • 大量出汗

      未补充适当的电解质


    H 过敏性、特发性+

    K+

    血[K+] 

    H+

    (3)钾向细胞内转移(K+shifts into the cells)

    • 碱中毒(alkalosis)

    • H+从细胞内转移至细胞外,K+进入细胞内,使血钾降低

    • 肾小管 Na+-H+交换减弱而Na+-K+增强,肾排钾也增加

    cell


    • DM:糖原合成减少和糖原异生加强,细胞内高分子物质分解使钾转移至细胞外液,并通过糖尿病性利尿使钾丢失增多,机体处在钾总量减少的状态

    • 胰岛素使细胞利用葡萄糖合成糖原,细胞外钾进入细胞内

    • 胰岛素加强 Na+ -K+ -ATP 酶活性的作用,促进钾进入细胞内


    • 钡剂中毒,粗制棉籽油中毒

      Na+-K+-ATP 酶活性增强,钾不断进入细胞内,并阻断细胞膜上由细胞内通向细胞外的钾通道

    (4)血浆稀释


    (二)、对机体的影响 过敏性、特发性(Effects)

    (1)对神经肌肉兴奋性的影响

    (effects on neuromuscular excitability)

    神经肌肉兴奋性↓


    细胞内外 过敏性、特发性[K+]差↑

    静息电位↑(负值↑)

    静息电位与阈电位差↑

    兴奋性↓

    血K+↓

    机制

    (mechanism)


    表现 过敏性、特发性(manifestations)

    CNS:萎靡、倦怠、嗜睡

    骨骼肌:四肢无力软瘫,呼吸肌麻痹

    胃肠道平滑肌:食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻


    心肌兴奋性 过敏性、特发性

    心肌传导性

    心肌自律性

    (2)对心脏的影响(effects on the heart)

    心肌收缩性先 后


    机制 过敏性、特发性

    (mechanism)

    心脏停搏于收缩期


    低钾血症时心电图的改变 过敏性、特发性

    QRS波:增宽,幅小;

    ST段: 压低,缩短;

    T波: 增宽,低平;

    U波: 明显增高。


    肾小管上皮细胞 过敏性、特发性

    血液

    小管液

    低血钾反常性酸性尿机制图

    Na+

    K+

    K+

    H+

    H+ ↑

    NH3+

    H+

    H+

    NH3+

    H+ ↓

    谷氨酰胺

    NH3+

    酸性尿

    碱中毒

    (3)对酸碱平衡的影响

    ① 低钾因细胞内、外的K+- H+交换,使细胞内酸中毒,细胞外碱中毒;

    ② 血钾降低时,肾小管上皮细胞内 [K+] 降低,分泌K+减少,H+-Na+交换加强,肾小管分泌氨增加,与H+以 NH4+的形式随尿排出,使 HCO3-重吸收增多。

    低血钾引起的碱中毒,由于尿液 [H+] 增加,尿呈酸性,与一般碱中毒时有偏碱性的尿不同,故又被称为“反常性酸性尿”。


    二、高钾血症( 过敏性、特发性Hyperkalemia)

    概念(Concept)

    Serum [K+] > 5.5mmol/L


    Causes and mechanisms
    (一)、原因和机制 过敏性、特发性(Causes and mechanisms)

    少尿(oliguria)

    醛固酮↓

    急性肾功能衰竭

    Addison 病、双侧肾上腺切除

    潴钾性利尿剂

    氨苯喋啶和安体舒通,能拮抗醛固酮的作用

    1、排钾减少(decreased K+ excretion)


    2 过敏性、特发性、K+从细胞内逸出(K+ shifts out of cells)

    • 细胞损伤(cell injury):大面积烧伤

    • 代谢性酸中毒(metabolicacidosis)

    • 高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)

    3、入钾过多(increased K+ intake)


    (二)、对机体的影响 过敏性、特发性(Effects)

    (1) 对神经肌肉兴奋性的影响

    (effects on neuromuscular excitability)

    神经肌肉兴奋性先后↓


    兴奋性↑ 过敏性、特发性(轻度)

    与阈电位距离↓

    细胞内外[K+]差↓

    静息电位↓

    静息电位阈电位

    兴奋性↓(重度)

    血K+ ↑

    机制

    (mechanism)


    心肌传导性 过敏性、特发性

    心肌自律性

    心肌收缩性

    (2)对心脏的影响(effects on the heart)

    心肌兴奋性先↑后↓


    机制 过敏性、特发性

    (mechanism)

    心脏停搏于舒张期


    心电图的变化 过敏性、特发性

    3期K+外流↑,复极加速→T波高尖

    传导性↓ →P-R间期延长QRS波增宽

    传导阻滞及自律性↓ →心律失常


    表现 过敏性、特发性(manifestations)

    神经肌肉症状:

    肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷


    病例 过敏性、特发性1

    • 王某,男,15个月,因腹泻、呕吐4天入院。发病以来,每天腹泻6~8次,水样便,呕吐4次,不能进食,每日补5%葡萄糖溶液1000ml,尿量减少,腹胀。

    • 体检:精神萎靡,体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃),脉搏速弱,150次/分,呼吸浅快,55次/分,血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa),皮肤弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢凉。

    • 实验室:血清Na+125mmol/L,血清K+3.2mmol/L。

    • 问:该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱?为什么?


    低钾血症 过敏性、特发性:

    1、病史:呕吐、腹泻、不能进食-----钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道);补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。

    2、体检:精神萎靡,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝--神经肌肉兴奋性降低的表现。

    3、实验室检查:血清K+3.2mmol/L(<3.5mmol/L)


    病例 过敏性、特发性2

    • 李某,女,37岁,患糖尿病半年,近三天食欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现神智不清急诊入院。浅昏迷、呼吸深大,BP80/64mmHg,键反射减弱。

    • 实验室检查:

      尿常规:蛋白(+),糖(+++),酮体(+)。

    • 入院后注射胰岛素72单位,并输入0.9%盐水及乳酸钠,患者神志逐渐清醒,但有烦躁不安,并出现心律不齐。查心电图出现T波低平、频繁室性早搏、查血K+2.0mmol/L, Na+141mmol/L。

    • 问:

    • 1、患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱?

    • 2、试分析发生原因?


    病例 过敏性、特发性2

    低钾血症

    1、病史、应用胰岛素、酸中毒,实验室检查及心电图都支持低钾血症。

    2、糖尿病大量应用胰岛素→细胞外钾移向细胞内;酸中毒→细胞外钾移向细胞内、肾排钾增多


    思考题 过敏性、特发性

    简述

    1、各种脱水的机制及临床表现

    2、引起钾平衡紊乱的因素有哪些?


    ad