Critérios clínicos para diagnóstico de PAV Maurício Meireles Góes

1. Critérios clínicos para diagnóstico de PAV Maurício Meireles Góes Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica. Coordenador do Serviço de Pneumologia do Hospital Luxemburgo (Belo Horizonte- MG) Coordenador do CTI do Hospital da Fundação Benjamin Guimarães(Belo Horizonte-MG) XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia SBPT 2008 21 a 25 de novembro de 2008 Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília – DF

2. 1908-George Poe, Jr – respirador artificial • 1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação • 1929-Philip Drinker – Pulmão de aço História

3. História 1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca 1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo 1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão positiva PAV- 50 anos Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1310-5.

4. Definições Após 48 h admissão hospitalar PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL PAV • PAV precoce • PAV tardia 48-72 h após intubação J BrasPneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30 Am J RespirCrit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

5. Aspiração de secreções Condensado circuitos Biofilme de bactéria no tubo Intubações repetidas Posição no leito Sonda enteral Kollef MH, et al. Chest. 1997;112(3):765-73 Esteban A,J Crit Care 2006, 21:56-65

6. 98 dia Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reviews (in press) Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control2005;33:501-9. Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32.

7. Sir Alexander Fleming The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945

8. Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou adequada adequado inadequado Mortalidade Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998, 113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006;

9. Qual a importância da realização do diagnóstico clínico precoce e preciso? Fator determinante de mortalidade. Evitar terapia empírica inicial inadequada Evitar o uso indiscriminado ATB Radiografias isoladas baixa acurácia. Exames bacteriológicos não estão disponíveis tempo curto Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416.

10. Derrame pleural Atelectasia Tromboembolismo pulmonar 20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos pneumonia Pneumotoráx SDRA Edema pulmonar Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463. Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9.

11. Escores clínicos de infecção pulmonar • Johanson • Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) • Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

12. CRITÉRIOS DE JOHANSON Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + dois critérios • Febre > 38C • Secreção traqueal purulenta • Leucocitose ou leucopenia Johanson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706.

13. Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + 2 critérios • ACURÁCIA 72%(Sensibilidade=69%,Especifidade=75%) + 3 • AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ A SENSIBILIDADE PARA < 50 % • AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZ • A ESPECIFICIDADE PARA 35 % + 1 Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873.

14. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 0 - 12 PONTOS Corte= 6 PONTOS Sensibilidade = 93 % Especificidade = 100% PUGIN J.et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129

15. Comparação do CPIS/Biópsiapulmonar Papazian L,Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991. Sensibilidade = 72 % Especificidade = 85% Fàbregas N,Thorax1999,54:867-873 Sensibilidade = 77 % Especificidade = 42%

16. Comparação dos critériosclínicos/culturaCPIS >6 Sensibilidade = 60 % Especificidade = 59% 68 ptes. Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 2003, 168:173-179. Sensibilidade = 83 % Especificidade = 17% Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224. 99 ptes. Sensibilidade = 89 % Especificidade = 44% 201 ptes. Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852. Sensibilidade = 61 % Especificidade = 43% 158 ptes. Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527. Sensibilidade = 80 % Especificidade = 30% 28 ptes. Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79. CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83% especificidade de 30 a 59%

17. CPIS Modificado Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511. Acrescentou progressão infiltrado ao RX Modificou a avaliação cultura Simplificou a avaliação secreção

18. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Aproposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Singh N, Am J RespirCrit Care Med 2000; 162: 505–511 81 ptes 47(58%)VM CPIS 5 variáveis ≤ 6 > 6 ATB 10-21 D Cipro 3 dias PneumoniaATB 10-21 D 39 ptes 42 ptes. 90%(38) ATB CPIS - 3º dia - 7 variáveis CPIS > 6 CPIS ≤ 6 24/25 ptes(96%) Ret.ATB 11 ptes 28% Descontinuar Cipro Tratamento PNM

19. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 ADEQUADO 29,2% INADEQUADO 63,5%

20. CPIS- SIMPLIFICADO 0 - 10 PONTOS Corte= 5 PONTOS Retirou cultura/gram Retirou bastões Valorizou secreção Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64.

21. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumoniaC.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 INADEQUADO 52(63,5%) Adequado 24(29,2%) Adequado Atrasado 36(58,3%)

22. Centers for Disease Control and Prevention SurveillanceDefinition for ClinicalDiagnosisofHospital-Acquired Pneumonia Sinais Radiológicos: Duas radiografias do tórax com pelo menos um sinal: Novo ou progressivo infiltrado pulmonar Consolidação Cavitação Sinais Clínicos: Pelo menos um sinal: Febre (temperatura 38 °C) Leucopenia (4.0 109 cells/L) ou leucocitose (12.0 109 cells/L) Acima de 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa definida Com maisdoiscritérios: Secreçãotraquealpurulenta Aumentodaquantidade de secreçãoouaumentodanecessidade de aspiração Aparecimentooupioratosse, oudispnéia, outaquipnéia Crepitaçõesousombronquial á ausculta Piora das trocas gasosas (aumento da FiO2 ou demanda do ventilador) Horan T, Gaynes R. Surveillance of noscomial infections. In: Mayhall C, ed.Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-702. Critérios subjetivos

23. CONCLUSÕES • PAV- Incidência variável e alta mortalidade • Tratamento empírico adequado e precoce reduz mortalidade • Avaliação radiológica isolada – baixa especificidade • 1/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de PAV não possuem confirmação na autópsia. • 1/ 4 dos pacientes sem diagnóstico clínico de PAV apresentavam • PAV na autópsia . • A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio tratamento • Emergência de bactérias multi-resistentes • A incoorporação de Biomarcadores nos escores clínicos poderá contribuir para aumentar a acurácia de diagnóstico da PAV.

24. Obrigado