Toidulisandid, taimsed preparaadid ja ravimid

1. Toidulisandid, taimsed preparaadid ja ravimid Marje Oona TÜ peremeditsiini õppetool 2010

2. Ravimiseadus • Ravim on igasugune aine või ainete kombinatsioon, mis on mõeldud haiguse või haigussümptomi vältimiseks, diagnoosimiseks, ravimiseks või haigusseisundi kergendamiseks inimesel või loomal, inimese või looma elutalitluse taastamiseks või muutmiseks farmakoloogilise, immunoloogilise või metaboolse toime kaudu. Ravimiseadus, §2

4. Ravimiseadus §8. Taimne ravim, taimne toode ja droog (1) Taimne ravim on ravim, mis sisaldab toimeainete allikana ühte või enamat:1) droogi;2) taimset toodet või3) droogi kombineerituna ühe või enama taimse tootega. Euroopa parlamendi ja nõukogu direktiiv 2004/24/EÜ

5. §8(2) Traditsiooniline taimne ravim… …on ravim, mis vastab kõigile järgmistele tingimustele:1) sellele on antud näidustus, mis on kohane üksnes traditsioonilisele taimsele ravimile ning mis /…/ on mõeldud ja loodud kasutamiseks ilma /…/ arsti järelevalveta;2) see on mõeldud manustamiseks ainult vastavalt kindlaksmääratud tugevusele ja annustamisõpetusele;3) /…/ 4) ravimit või vastavat toodet on meditsiiniliselt kasutatud vähemalt 30 aasta jooksul enne ravimi müügiloa taotlemise kuupäeva, sealhulgas vähemalt 15 aastat Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriigis;5) ravimi traditsioonilise kasutamise kohta on piisavalt andmeid, seejuures on ravim eelkõige osutunud ohutuks kindlaksmääratud kasutamistingimustes ning selle farmakoloogiline toime või efektiivsus on pikaajalise kasutamise ja kogemuste alusel tõenäoline. Ravimiseadus, §8; Euroopa parlamendi ja nõukogu direktiiv 2004/24/EÜ

6. Droog ja taimne toode (3) Droog on kuivatatud või värsked terved, fragmenteeritud või peenestatud taimeosad, vetikad, seened, samblikud töötlemata kujul. /…/ (4) Taimne toode on droogide töötlemisel saadud toode, mis on valmistatud droogide ekstraheerimise, destilleerimise, pressimise, fraktsioneerimise, puhastamise, kontsentreerimise või fermenteerimise teel. Siia kuuluvad ka pulbristatud droogid, tinktuurid, ekstraktid, eeterlikud õlid, pressitud mahlad ja töödeldud eksudaadid. Ravimiseadus, §8; Euroopa parlamendi ja nõukogu direktiiv 2004/24/EÜ

7. Taimsed preparaadid Eesti turul(ATC T01RS01) • 48 erinevat preparaati (86 pakendit) Ravimiameti ATC puu pakendite nimistus • näiteks: • Cestradyston 425 mg • 1 kõvakapsel sisaldab liht-naistepuna kuivekstrakti (3,5–6,0:1) 425 mg. • Traditsiooniline taimne ravim meeleolu kerge languse ja pingeseisundite korral • Deep Freeze Gold geel • Doppelherz Energovital Tonic • LIV-53 • …

8. Taimsed preparaadid Eesti turul(ATC T01RS01) • 48 erinevat preparaati (86 pakendit) Ravimiameti ATC puu pakendite nimistus • näiteks: • Cestradyston 425 mg • 1 kõvakapsel sisaldab liht-naistepuna kuivekstrakti (3,5–6,0:1) 425 mg. • traditsiooniline taimne ravim meeleolu kerge languse ja pingeseisundite korral • Deep Freeze Gold geel • Doppelherz Energovital Tonic • LIV-53 • …

9. Taimsed preparaadid Eesti turul(ATC T01RS01) • 48 erinevat preparaati (86 pakendit) Ravimiameti ATC puu pakendite nimistus • näiteks: • Cestradyston 425 mg • 1 kõvakapsel sisaldab liht-naistepuna kuivekstrakti (3,5–6,0:1) 425 mg. • traditsiooniline taimne ravim meeleolu kerge languse ja pingeseisundite korral • Deep Freeze Gold geel • Doppelherz Energovital Tonic • LIV-53 • …

10. Lihtnaistepuna depressiooni korral (Hypericum perforatum, Hyperici herba) Kliiniliste katsete meta-analüüs 2005 (37 RCT): • Several recent placebo-controlled trials suggest that the tested hypericumextracts have minimal beneficial effects • Other trials suggest that hypericum and standard antidepressants have similar beneficial effects. • As the preparations available on the market might vary considerably in their pharmaceutical quality, the results of this review apply only to the products tested in the included studies. . Kliiniliste katsete meta-analüüs 2008 (29 RCT): • Hypericum extracts tested a) are superior to placebo; b) are similarly effective as standard antidepressants; c) and have fewer side effects than standard antidepressants. • The association of country of origin and precision with effects sizes complicates the interpretation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2008

11. G04CX02 (uroloogias kasutatavad ained): • Prostamol Uno: 320 mg serenoapalmi marjade paksekstrakti (Serenoae repentis extractum) (9 – 11:1). N06DX02 (psühhoanaleptikumid, dementsusevastased ained) • Gingium: 80 mg või 120 mg hõlmikpuu lehtedest saadud kuivekstrakti (35-67:1) • Bilobil: 40 mg hõlmikpuu lehtede kuivekstrakti, mis on standardiseeritud vähemalt 9,6mg-le ginkoflavoonglükosiididele ja 2,4 mg-le terpeenlaktoonidele (ginkoliidid ja bilobaliid). • Bio-Biloba: 100/60 mg hõlmikpuu lehtede standardiseeritud kuivekstrakti, milles sisaldub 24/14,4 mg flavoonglükosiide ja 6/3,6 mg terpenoide.

12. G04CX02 (uroloogias kasutatavad ained): • Prostamol Uno: 320 mg serenoapalmi marjade paksekstrakti (Serenoae repentis extractum) (9 – 11:1). N06DX02 (psühhoanaleptikumid, dementsusevastased ained) • Gingium: 80 mg või 120 mg hõlmikpuu lehtedest saadud kuivekstrakti (35-67:1) • Bilobil: 40 mg hõlmikpuu lehtede kuivekstrakti, mis on standardiseeritud vähemalt 9,6mg-le ginkoflavoonglükosiididele ja 2,4 mg-le terpeenlaktoonidele (ginkoliidid ja bilobaliid). • Bio-Biloba: 100 mg või 60 mg hõlmikpuu lehtede standardiseeritud kuivekstrakti, milles sisaldub 24/14,4 mg flavoonglükosiide ja 6/3,6 mg terpenoide.

13. Võtsin hõlmikpuu preparaati, seepärast läkski mälu paremaks!

14. Võtsin hõlmikpuu preparaati, seepärast läkski mälu paremaks!?

15. Tervisemure loomulik kulg • Kerge kognitiivsete funktsioonide häirega eakad patsiendid • 2 aasta möödudes • 16% kujunenud dementsus • kuid 44% ilma kognitiivsete funktsioonide häireta Larrieu et al, Neurology 2004; Ganguli et al, Neurology 2004, Gauthier et al, Lancet 2006

16. Kas mälu paranes ja dementsust ei kujunenud hõlmikpuu preparaadi tõttu? • randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring • eakad vanuses 72-96 a, n = 3069 • kaks korda päevas 120 mg hõlmikpuu ekstrakt versus platseebo • uuringu kestus 6 aastat • 6 aasta möödudes → kognitiivse funktsiooni osas erinevust ei olnud Snitz et al. JAMA. 2009 Dec 23;302(24):2663-70.

17. Serenoapalm • ei ole tõhusam kui platseebo eesnäärme healoomulisest suurenemisest tingitud vaevuste leevendamisel 30 kliinilise katse meta-analüüs, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001423.

18. Taimse preparaadi ohutus • preparaadi ebasoovitavad toimed (kõrvaltoimed) • koostoimed ravimitega • varfariin ja teised kitsa terapeutilise vahemikuga ravimid! • võltsitud preparaat • toksiliste ainetega saastunud preparaat

19. Looduslik ja aastatuhandeid kasutatud • tõhus? • ohutu?

20. Looduslik ja aastatuhandeid kasutatud • tõhus? • ohutu?

21. Tobiväät • TOBIVÄÄT (Aristolochia spp.)Nimetus tuleneb kreekakeelsetest sõnadest "aristos" - parim, ning "lochein" - sündimine. Vanadel aegadel peeti tobivääti sündi soodustavaks. http://seemnemaailm.ee/index.php?GID=5797

22. Tobiväät • kasutatud Antiik-Kreekas ja -Roomas, Balkanimaades, Põhja-Ameerikas, Hiinas jpm. paljude seisundite puhul – maohammustustest peavaluni • peamiselt sünnituse kergendamiseks ja ja menstruatsiooni ajal (ingl k. birthworth) • põhjustab tõsist nefropaatiat: 1990ndate alguses Belgias vähemalt 70 raske neerupuudulikkuse juhtu, neist 30 surmajuhtu (→ keelustati) • põhjustab ka kasvajaid, eriti urotrakti kasvajad Vanherweghem LJ. Misuse of herbal remedies: the case of an outbreak of terminal renal failure in Belgium. 1998 Nortier et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi). N Engl J Med. 2000 Debelle FD et al. Aristolochic acid nephropathy: a worldwide problem. Kidney Int 2008 Singh ja Ernst. Trick or treatment, 2008, p 207-208

23. Tobiväät • kasutatud Antiik-Kreekas ja -Roomas, Balkanimaades, Põhja-Ameerikas, Hiinas jpm. paljude seisundite puhul – maohammustustest peavaluni • peamiselt sünnituse kergendamiseks ja ja menstruatsiooni ajal (ingl k. birthworth) • nefrotoksiline: 1990ndatel Belgias vähemalt 70 neerupuudulikkuse juhtu, neist 30 surmajuhtu; sarnaseid juhtumeid ka Prantsusmaal, USAs jm. • kantserogeenne: urotrakti kasvajad Vanherweghem LJ. Misuse of herbal remedies: the case of an outbreak of terminal renal failure in Belgium. 1998 Nortier et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi). N Engl J Med. 2000 Debelle FD et al. Aristolochic acid nephropathy: a worldwide problem. Kidney Int 2008 Singh ja Ernst. Trick or treatment, 2008, p 207-208

24. Euroopa Ravimiameti taimsete preparaatide komitee European Medicines Agency's Committee on Herbal Medicinal Products

26. 2011

27. Taimse preparaadi ja ravimi koostoimed Farmakokineetilised mehhanismid • maksa tsütokroomide (CYP…) ja/või • P-glükoproteiini indutseerimine või inhibeerimine • Farmakodünaamilised mehhanismid • sünergism • antagonism

28. Taimse preparaadi kõrvaltoime ja koostoime tuvastamine • suur hulk tooteid • taimsetes preparaatides palju erinevaid koostisosi • samast taimest valmistatud preparaatide koostis võib varieeruda (kasvukoht, kasvutingimused, taime arengustaadium koristusel, koristusjärgne käitlus, …) • standardiseerimisprotseduuri erinevused Colalto Pharmacological Research 2010

29. Taimse preparaadi ja ravimi koostoimed Colalto C. Pharmacol Res 2010

30. Taimse preparaadi ja ravimi koostoimed Izzo & Ernst. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic review 2001; 2009.

31. Lihtnaistepuna preparaadi koostoimed(Hypericum perforatum, Hyperici herba) Izzo&Ernst. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs:an updated systematic review. Drugs 2009.

32. Lihtnaistepuna preparaadi koostoimed(Hypericum perforatum, Hyperici herba) Izzo&Ernst. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs:an updated systematic review. Drugs 2009.

33. Hõlmikpuu preparaadi koostoimed • mõne haigusjuhu kirjeldusel baseeruvad kahtlused, et võib koostoimes MSPVA-dega suurendada verejooksu riski • kliinilised uuringud ei ole kinnitanud • võimalikud koostoimed CYP2C19 substraatravimitega (omeprasool) Serenoapalmi preparaadi koostoimed • ei ole teadaolevalt esinenud Izzo&Ernst. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs:an updated systematic review. Drugs 2009.

34. Preparaadi toime hinnaks on kõrvaltoime • hind võib olla madalam või kõrgem, ”tasuta” ei saa

35. Taimsed preparaadid/toidulisandid • paljudel inimestel arvamus, et looduslikku päritolu preparaadid on ohutud ja neil pole kõrvaltoimeid ega ebasoovitavaid koostoimeid • nende kasutamise osas ei peeta sageli nõu ei arstiga ega apteekriga • kõrvaltoimest ei teavitata arsti/ ei saada aru, et tegemist on kõrvaltoimega Colalto C. Pharmacol Res 2010

36. Toidulisand – mis see on?

37. Toidulisandid • Toidulisandina käsitatakse toitu, mille kasutamise eesmärk on tavatoitu täiendada ning mis on inimesele toitainete või muude toitainelise või füsioloogilise toimega ainete kontsentreeritud allikaks. Euroopa parlamendi ja nõukogu direktiiv 2002/46/EÜ, EV Toiduseadus §14

38. Toidulisandid • Toidulisandina käsitatakse toitu, mille kasutamise eesmärk on tavatoitu täiendada ning mis on inimesele toitainete või muude toitainelise või füsioloogilise toimega ainete kontsentreeritud allikaks. Euroopa parlamendi ja nõukogu direktiiv 2002/46/EÜ, EV Toiduseadus §14

39. Toidulisandid: • ka taimedest valmistatud tooted, mida on lubatud turustada ka väljaspool apteeke • v.a. tooted, millega kaasneb informatsioon, kus viidatakse haigusi ravivatele, tõkestavatele ja leevendavatele omadustele;v.a. tooted, mis sisaldavad kindlate taimede drooge (vt SoM määrus Aine või toote ravimina määratlemise tingimused ja kord) • ka vitamiinide ja mineraalainete preparaadid (sõltuvalt manustamisviisist ja/või toimeaine kogusest toidulisand või ravim)

40. Toidulisandid • toidulisand ≠ ravim! • toidulisand ei ole mõeldud ravima, ennetama või leevendama ühtegi haigust või haigusseisundit!

41. Toidulisandid versus ravimid • toidulisandite tootjatel ei ole kliinilistes uuringutes kohustust kontrollida oma preparaatide efektiivsust ja ohutust • müügiluba, turujärelvalve…. • Veterinaar- ja Toiduamet (alates 1. juulist 2007, enne seda Terviskaitseinspektsioon) • Tarbijakaitseinspektsioon

43. Veterinaar- ja toiduameti teavitamine Vastavalt Toiduseaduse §141 toodule tuleb turuleviijal toidulisandi esmakordsel turuleviimisel sellest VTA-d teavitada hiljemalt turuleviimise päeval. Toiduseaduse §141 toidulisandi kohta lõige 2 ütleb, et turuleviija edastab posti teel turuleviidava toidulisandi puhul kasutatava märgistuse näidise koos teatisega, mis sisaldab vähemalt järgmisi andmeid:1) turuleviija nimi, elu- või asukoht ja aadress ning sidevahendite numbrid;2) toidulisandi nimetus;3) toidulisandi turuleviimise kuupäev. Vajadusel on VTA-l õigus nõuda lisadokumente.

44. ainuüksi 2005. a. esitati 1177teatist uue toidulisandi esmakordse turuletoomise kohta. • toidulisandite päritolumaana juhtisid Venemaa (177 uut nimetust) ja Soome (157 nimetust). • kokku VTA kodulehel olevas tabelis toidulisandeid 3425.

45. Toidulisandid • kasu preparaadist? VÕI • haiguse iseparanev/leevenev kulg ja/või platseeboefekt? • kõrvaltoimed? • koostoimed? • preparaadi koostis? Professor Ain-Elmar Kaasik: “Kas üks või teine toidulisand on kasulik - kindlasti on, kuid tootjale ja müüjale, tarbija seisukohalt ei tea.”

46. Toidulisandid • kasu preparaadist? VÕI • haiguse iseparanev/leevenev kulg ja/või platseeboefekt? • kõrvaltoimed? • koostoimed? • preparaadi koostis? Professor Ain-Elmar Kaasik: “Kas üks või teine toidulisand on kasulik - kindlasti on, kuid tootjale ja müüjale, tarbija seisukohalt ei tea.”

47. Toidulisandid • kasu preparaadist? VÕI • haiguse iseparanev/leevenev kulg ja/või platseeboefekt? • kõrvaltoimed? • koostoimed? • preparaadi koostis? Professor Ain-Elmar Kaasik: “Kas üks või teine toidulisand on kasulik - kindlasti on, kuid tootjale ja müüjale, tarbija seisukohalt ei tea.”

48. Euroopa parlamendi ja nõukogu määrus 1924/2006: Toidu kohta esitatavate toitumis- ja tervisealaste väidete kohta • On hulgaliselt väiteid, mida reklaamimisel küll kasutatakse, kuid mis on seotud ainetega, mille positiivset mõju ei ole tõestatud või mille osas puudub tänapäeval teaduslik alus. Tuleb tagada, et ainete puhul, mille kohta väide esitatakse, tõestatakse nende kasulik toitumisalane või füsioloogiline mõju. • Tervisealaste väidete kasutamist tuleks lubada vaid pärast kõrgemail tasemel teaduslikku hindamist (Euroopa Toiduohutusamet).