La contraception ,le couple ,le médecin

1. La contraception ,le couple ,le médecin Docteur Sylvie Denoel gynécologue Docteur Martine Brujean médecin généraliste 16/12/2008

2. Pourquoi ce titre? • Contraception: action mise en oeuvre pour empêcher la conception, la grossesse. • Cela laisse penser qu’il existe une sexualité. • Cela touche l’intimité de ceux qui nous font cette demande .

3. Il faut donc tenir compte • de leurs modes de vie. • des moments de leur vie,pas toujours la même contraception à 20,30 ou 40 ans • de la façon dont ils vivent leur sexualité. • des croyances ou des représentations qu’ils ont.

4. Mais aussi • De nos « impératifs » médicaux: contre- indications des méthodes . • En nous méfiant de nos«croyances» et de nos « à priori ».

5. En pratique • La femme (parfois le couple) formule une demande de contraception. • Le médecin met en confiance, informe, explique, propose (conseiller technique ). • La femme (ou le couple) choisit. • Le médecin prescrit si nécessaire. • La contraception: pas si simple

6. C’est donc « une négociation ». • Car pour qu’une contraception soit « efficace » il faut avant tout qu’elle soit acceptée par la femme (le couple), qu’elle(il) y adhère .

7. Plan • Pré-test • Différentes méthodes contraceptives • Cas cliniques • Post-test

8. Pré-test • 1. Quel est le premier moyen utilisé comme contraception en France ? • 2. Quelle est la meilleure méthode de contraception ? • 3. Quel pourcentage de femmes de 20 à 44 ans en France, ayant des relations sexuelles et ne souhaitant pas être enceintes, utilisent une méthode de contraception? 40% 55% 74% • 4. Les mineures ont elles besoin d'une autorisation parentale pour obtenir une contraception ? oui non • 5. La stérilisation est-elle un moyen de contraception légal en France ? oui non • 6. Faut-il faire un examen gynécologique avant de prescrire une contraception orale ? oui non • 7. Le stérilet est-il contre-indiqué chez la nullipare ?

9. Différentes méthodes contraceptives • Contraception oestro-progestative • contraception progestative • contraception par diu • méthodes barrières • méthodes naturelles • Contraception d’urgence ou post-coitale

10. La contraception oestro-progestative Indice pearl 0.3 quand bien utilisée, 8 en pratique courante Mode d’action • Blocage de l’ovulation • Épaississement de la glaire • Modification de l’endomètre Contre indications ou précautions d’emploi(dominées par le risque vasculaire) • Accidents thromboemboliques artériels et veineux • Thrombophilie • migraines avec aura • HTA • Hyperlipidémie avérée • K du sein et de l’endomètre • Tabac fonction de l’âge • Diabète compliqué de micro- ou macro-angiopathie • Syndrôme métabolique • Adénome ou carcinome hépatique • Pathologies estrogènodépendantes • Interactions avec certains traitements ………..

11. La contraception oestro-progestative • Les pilules • Le patch • L’anneau vaginal

12. La contraception oestro-progestative Différents dosages d’éthinylestradiol mono, bi ou triphasiques Différents progestatifs risque thrombo-embolique des progestatifs de 3ème génération (désogestrel gestodène) La drospirénone L’acétate de chlormadinone

13. Mode d’utilisation : • La toute première prise débute le premier jour des règles. La prise se fait quotidiennement pendant 21 ou 28 jours consécutifs, (selon le type de pilule) à la même heure, en respectant l’ordre indiqué sur la plaquette. • Dans certaines situations, il peut être utile de proposer • la méthode dite “quick start”: • Il s’agit de démarrer la pilule à un moment quelconque • du cycle en s’assurant de l’absence de grossesse et • en prenant impérativement des mesures contraceptives • additionnelles (préservatifs pendant 7 jours) • Coût : • De 2 à 12 € par mois (certaines sont remboursées à 65 %‏. • Elle est gratuite pour les mineures dans les CPEF. • La pilule est prescrite par un médecin (ou une sage-femme en post-partum et post IVG), elle est délivrée sur ordonnance en pharmacie.

14. Le patch (dispositif transdermique) • Mode d’action : L’action est la même qu’avec la pilule estro-progestative • Mode d’utilisation : Le patch est adhésif et se colle sur la peau qui doit être propre, sèche, saine et sans pilosité. Plusieurs sites d'application sont possibles : l'abdomen, la face antérieure du bras, les fesses, le torse. Ne pas appliquer sur les seins. On utilise un patch par semaine pendant 3 semaines (3 semaines avec patch et une semaine sans patch) .Les règles surviennent pendant la période sans patch. Le patch doit être changé toujours le même jour de la semaine = «jour de changement habituel du patch » 

15. L'anneau vaginal Mode d’action : Les mêmes hormones que la pilule ou le patch sont délivrées en traversant la paroi vaginale. L'anneau est mis en place par la femme. Mode d'utilisation : L'anneau est pincé entre le pouce et l'index puis inséré dans le vagin comme un tampon, il est alors laissé en place pendant 3 semaines consécutives. Les règles surviennent pendant la quatrième semaine sans l'anneau. Coût : 15 € par mois (non remboursé) Prescrit par un médecin (ou une sage-femme post partum et post IVG), délivré sur ordonnance en pharmacie.

16. Que faire en cas d’oubli ? (recommandations de l’HAS) < 12h, prendre le comprimé oublié et continuer la plaquette, >12 h :pour les pilules oestroprogestatives et cérazette, >3h : pour les pilules microdosées 1-Prendre immédiatement la dernière pilule oubliée 2-Continuer les comprimés suivants à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) 3-Prendre en plus la contraception d'urgence (pilule du lendemain) dans le cas suivant: *Si rapport sexuel le jour de l’oubli ou dans les 5 jours précédant l'oubli 4-Lors de rapports sexuels au cours des 7 jours suivant l'oubli utiliser des préservatifs 5-Si l'oubli a eu lieu au cours des 7 derniers comprimés, commencer une nouvelle plaquette en supprimant les 7 jours d’arrêt; dans le cas d’une plaquette à prise continue contenant 4 ou 7 comprimés placebo, jetez ces comprimés inactifs et démarrer la plaquette suivante le lendemain du dernier comprimé actif En cas de doute faire un test de grossesse dans les 21 jours après l'oubli  vomissement ou diarrhée = oubli

17. La contraception progestative Mode d’action • Action sur la glaire et sur l’endomètre et pour certains (DIU,implant, macro-progestatif et désogestrel) inhibition de l’ovulation • Possible chez les femmes ayant une CI aux oestro-progestatifs et chez la femme qui allaite

18. La contraception progestative • Les microprogestatifs Pilule (lévonorgestrel,désogestrel, ) Implant Diu • les macroprogestatifs Comprimés injectable

19. Les pilules micro-progestatives Les microprogestatifs en comprimés:lévonorgestrel(Microval*IP 1), désogestrel(Cérazette* IP 0,52) • Doivent être pris tous les jours sans interruption,responsables de spotting ou d’aménorhée • Oubli de plus de 3 heures (12 h pour le désogestrel) entraine perte d’efficacité

20. L'implant L'implant sous cutané est composé d'un batonnet cylindrique qui délivre en continu dans la circulation sanguine un progestatif. Moyen contraceptif fiable et efficace pendant 3 ans. Mode d’action : Le progestatif libéré de façon continue permet le blocage de l’ovulation et la modification de l’endomètre pour empêcher la nidation. Mode d’utilisation : L'implant se place sous la peau,à la face interne du bras sous anesthésie locale.Il est mis en place pour trois ans lors d'une consultation médicale.Il se retire sous anesthésie locale à l'aide d'une petite pince. Coût : 138 € (remboursé à 65 % par la SS) Prescrit et posé par un médecin,il est délivré sur ordonnance en pharmacie.

21. Le diu hormonal “mirena” IP 0,1 Il est constitué d'un « réservoir » contenant un progestatif ,porté par une structure en forme de T.La libération locale de l'hormone a un impact important sur les règles :les règles diminuent en durée et en volume et peuvent disparaitrent. • Mode d'utilisation : Le DIU hormonal est inséré dans la cavité utérine par le médecin.Il a une durée maximum d'action de 5 ans. • Coût: Le DIU hormonal coûte 130€ (remboursé à 65%) et est délivré en pharmacie sur prescription médicale

22. Les macro-progestatifs • Les progestatifs en comprimés (polémique avec le k du sein) • Les injectables • Medroxyprogestérone(Dépo-provera) actif 12 semaines Aménorrhée, spotting et prise de poids fréquents

23. La contraception par DIU • Il n’est pas nécessaire d’avoir du matériel de réa pour en poser!! Mais attention aux malaises vagaux (atropine) • Le diu hormonal(IP 0,1) • Les diu au cuivre (IP 0.6 dans essais cliniques 0.8 en pratique) • Contre indications Sûrement pas les AINS Infections génitales>> en particulier chlamydiae (PV avant la pose) Utérus malformé La nulliparité n’est pas une contre-indication mais mérite d’être discuté avec la femme. Dysménorrhée, examen difficile, partenaires multiples,jeune âge peuvent devenir des contre-indications

24. le DIU au cuivre Il ne s'agit plus d'une contraception hormonale mais d'une contraception mécanique. Le DIU au cuivre comme le DIU hormonal est inséré dans la cavité utérine par le médecin.Il a une durée d'action de 5 ans,voire même 10 ans pour certains modèles.Les DIU au cuivre peuvent avoir un impact sur les règles en augmentant leur volume et leur durée. • Mode d'action : L'action toxique du cuivre sur les spermatozoides les empêchent d'arriver jusqu'aux trompes. La modification de la muqueuse utérine empêche la nidation de l'oeuf . • Coût: Le DIU au cuivre coûte 27€ (remboursé à 65%) et est délivré en pharmacie sur prescription médicale.

25. Les méthodes barrières • Elles sont efficaces quand elles sont utilisées de manière optimale. • Il en existe différents types: • Le préservatif masculin :IP 3 en utilisation optimale ,14 en pratique courante. • Le préservatif féminin:IP 5 en utilisation optimale, 21 en pratique courante. • Les spermicides (respecter les conditions d’utilisation): IP 6 en pratique optimale,20 ne pratique courante. • Le diaphragme:IP 6 en utilisation optimale,20 en pratique courante. • ( manque de formations des médecins pour les mesures) • Les capes cervicales :IP 9 en utilisation optimale, 20 en pratique courante. • Les préservatifs permettent aussi la protection contre les IST5 (incomplétement pour l’HPV) et peuvent être utilisés en complémént d’une autre méthode

26. Le préservatif féminin en polyuréthane se place à l'intérieur du vagin, peut être mis en place plusieurs heures avant un rapport sexuel. • Le préservatif féminin fait barrage entre le pénis et le vagin empêchant ainsi les spermatozoides de passer. • En cas de rupture du préservatif, la contraception d'urgence doit être prise. • Coût : • A partir de 20 cts le préservatif masculin et 8,70 € les 3 préservatifs féminins (non remboursés). • Seuls les préservatifs masculins et féminins assurent une protection efficace contre les IST.

27. Méthodes naturelles • La méthode des températures (repère seulement la fin de la période fertile au 3éme jour de la phase haute) • L’auto-observation de la glaire(billings) • Mama(allaitement maternel exclusif,tétées pas espacées de plus de 4 heures dans la journée, 6 heures la nuit, bb de moins de 6 mois et pas de saignement IP 2) • Persona: méthode de repérage de l’ovulation

28. La contraception d'urgence(ou post-coitale) Cette contraception est une méthode de rattrapage après tout rapport non protégé ou à la suite d'un accident de préservatif, en cas d'oubli de pilule, de patch ou d'anneau. La prise de cette contraception d'urgence (1 comprimé en 1 prise) doit se faire le plus rapidemment possible (dans les 72 h)après le rapport à risque. L'efficacité est liée à la rapidité de la prise après le rapport non protégé.(intérêt d’en avoir d’avance) Elle est disponible en pharmacie,sans ordonnance et gratuite pour les jeunes filles mineures. Un stérilet inséré dans les cinq à sept jours qui suivent une relation sexuelle non protégée est aussi une contraception d’urgence.

29. Cas clinique numéro 1 • Une jeune fille âgée de 22 ans, nullipare souhaite une contraception orale de préférence . Elle n'a pas de projet de grossesse avant 5 ans. • A l'interrogatoire elle signale avoir fait un bilan lipidique récent montrant un cholestérol à 2,20 g/l , des triglycérides à 3,20 g/l , hdl à 0,38 g/l avec un sérum trouble. Cet examen a été effectué en raison d'antécédents familiaux d'hypertriglycéridémie. Son poids est de 52 kg pour 1.62 m Elle a des cycles réguliers depuis l'âge de 13 ans sans dysménorrhée. Elle ne présente pas de mastodynies, et a des règles d'abondance normale Elle n'a pas d'antécédents médicaux, elle ne fume pas et ne consomme pas d'alcool. • L'examen clinique est normal. Elle a des rapports réguliers actuellement avec préservatifs que le couple souhaite abandonner.

30. Cas clinique numéro 2 • Une jeune fille de 16 ans consulte pour sa première contraception elle voudrait une pilule qui fasse disparaître l'acné qui la complexe • premières règles à 12 ans cycles de 21 à 26 jours Taille 1 m 65 poids 58 kg Ta : 12/7 • Pas d'antécédents cardio-vasculaires familiaux pas de phlébites pas de diabète Elle a déjà eu des relations sexuelles

31. Cas clinique numéro 3 • Madame B 46 ans vient pour un renouvellement de Minidril*.Elle prend cette contraception depuis longtemps,cela lui convient. Elle ne fume pas, n’a pas d’ATCD familiaux cardio-vasculaire, fait du sport, son bilan lipido-glucidique est parfait. Elle ne veut pas entendre parler d’un stérilet , sa sœur a eu sa quatrième grossesse sous stérilet.Que faites vous?

32. Cas clinique numéro 4 • Madame c 35 ans fume un paquet par jour, elle ne veut pas arrêter « ça m’aide à tenir au travail ».Il n’y a pas d’ATCD cardio-vasculaire familiaux, son bilan glucido-lipidique est normal, elle est sous Minidril*et souhaite renouveler cette prescription. Que faites vous?

33. post-test • 1. Quel est le premier moyen utilisé comme contraception en France ? la pilule oestroprogestative ………………………………………………….. • 2. Quelle est la meilleure méthode de contraception ? Celle qui est choisie et acceptée par la femme………………………....... • 3. Quel pourcentage de femmes de 20 à 44 ans en France, ayant des relations sexuelles et ne souhaitant pas être enceintes, utilisent une méthode de contraception? 40% □ 55% □ 74% ■ • 4. Les mineures ont elles besoin d'une autorisation parentale pour obtenir une contraception ? oui □ non ■ • 5. La stérilisation est-elle un moyen de contraception légal en France ? oui ■ non □ • 6. Faut-il faire un examen gynécologique avant de prescrire une contraception orale ? oui □non ■  7. Le stérilet est-il contre-indiqué chez la nullipare ? non