Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

1. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Clicar aqui! Paulo Roberto Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a termo Constitui grande problema: -ocorre em RN a termos saudáveis -por volta da primeira-segunda semana de vida

3. Hemorragia Intraventricular (HIV) no Recém - Nascido à termo • HIV - mais frequente no RN pré-termo • Sangue origina da matriz germinativa subependimária • Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral • HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma • Evento raro • Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

4. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo T PC • Origem do Sangramento • Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN) (a HIV - secundária a proximidade de canais venosos com a parede ventricular) • Matriz germinativa residual • (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior) • Plexo Coróide Roland e cl (1990); Bergman e cl (1995) Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

5. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Causa do Sangramento: • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 31% RN (Wu, 2003) • Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos -Predisposição protrombínica genética: homozigose da MTHER homozigose para gene 4G/4G (gene PAI-1) mutação no exon3 (serina por prolina-posição 191) Mutação do gene G20210A:guanina pela adenina (protrombina) Hiperhomocisteinemia / modulação do plasminogênio/antitrombina III instável Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos / trombose Doppler de alta resolução Heineking, 2003;Wu,2003;Grow, 2002;Baud,2001;Klein, 2004 Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br Wu,2003;

6. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Classificação (Wu, 2003) 2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg HIV: 29 RN (1,2%) • Leve: sangue no corno occipital (55,2% - 16 RN) • Moderada: sangue ao longo dos VL (17,2% - 5RN) • Severa: sangue no 3º/4º ventriculos (27,5% - 8RN) (RM , TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN) Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

7. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT) LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l Não uso de vit K ao nascer Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC) 2 X no sexo masculino Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

8. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Clinica (Wu, 2003) 2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg HIV: 29 RN (1,2%) • Média da apresentação: 36 h (até 13 dias) • Clínica: Convulsões (44,8%):78% com trombose seio venoso Instabilidade de Temp (10%) Apnéia (7%) Irritabilidade Diminuição da sucção, da atividade Tremores Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

9. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Origem do sangramento (Wu, 2003) • Plexo coróide: 34,5% • Tálamo: 24,1% - risco para HIV severa • Parenquimatosa periventricular: 13,8% • Núcleo Caudado: 10,3% • M.Germinativa: 6,9% • Sem fonte: 10,3% • Coexistência com hemorragia parenquimatosa:11 RN (38%) • 6 RN (20,7%) – Hem subcortical • 4 RN (13,8%) – Hem lobar Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

10. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo PROPEDÊUTICA : ultrassonografia -ressonância magnética -Doppler cerebral de alta resolução -venografia cerebral por ressonância magnética (gold standard) -angiografia cerebral -investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolipídicos -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase

11. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo RN com HIV e hemorragia talâmica unilateral: pensar em trombose cerebral sinovenosa Venografia por RM Kersbergen, 2009;2011

12. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Prognóstico: • Na ausência de fatores predisponentes : favorável • Hemorragia Talâmica: 55,5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl) • Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001) • Convulsões e infarto venoso • Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

13. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 1º Caso • RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8 ) • 1h de vida – Aojamento Conjunto • 20 h de vida – cianose, palidez,tremores • 38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros • US – HIV III (6º dia de vida) Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)

14. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 1º Caso Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses HIV-III

15. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 2º Caso • RN – 38, 5 sem – 3150g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias • 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia, opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação . Feito Midazolam* • PL – LCR hemorrágica • TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – hemorrágico – DVP Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

16. Resultados Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso No controle das crises convulsivas agudas : Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures.Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.

17. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 2º Caso • Fotos 2 dias após 8dias após Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)

18. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 2º Caso 2sem após 2d após DVP Margotto, PR )

19. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 3o caso • -37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apgar de 9/10, • AIG, pré-natal sem intercorrências. • -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral. • Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou • maciça hemorragia intraventricular. • Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasília, • (onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgência ) ventrículo-peritoneal. Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

20. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 3º Caso 24 HORAS DE VIDA Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

21. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Drenagem ventricular externa • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso

22. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Casos Clínicos:– 4º Caso • RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias • 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade • LCR:hemorrágico • US 1º: HIV moderada + talâmica Esq • US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico talâmico Esq Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)

23. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 2 dias após Margotto, PR )

24. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos:– 4º Caso-Ex. Laboratoriais • Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS • Anticoagulante lúpico: positivo • Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL) • Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL) • (aumentados também na mãe) • Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos) • Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normais Margotto, PR

25. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo • Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS • Anticoagulante lúpico: positivo • Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL) • Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL) • (aumentados também na mãe) • Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos) • Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normais • Casos Clínicos:– 4º Caso-Ex. Laboratoriais Margotto, PR

26. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 14 diasapós 22 dias após • Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso

27. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: 5º Caso(2011) • RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose labial, apneía e convulsão • A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0

28. Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III HIV-III Margotto PR 18/2/2011 Exame Normal Exame Normal 23/2/2011 Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011 www.paulomargotto.com.br

29. Neurossonografia: NORMAL 10/3/2011 Margotto PR 5/4/2011 Clicar aqui! NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto (consulte hemorragias intracranianas) CLICAR AQUI! www.paulomargotto.com.br

30. RESULTADO DOS EXAMES Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%) Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL) Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%) Proteina C: 117% (VR: 70-130%) Proteína S: 104% (VR: 65-150%) TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13 segundos TTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos

31. RESULTADO DOS EXAMES Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Homocisteína: 6.4 micromol/L (VR:4-15micromol/L) Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto Fator V Leiden: negativo Anticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antIcoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS

32. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Anticorpos anti-fosfolípides -AC Anticoagulante lúpico (AL) -Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relação AL) -deVeber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral:33% com ACC. Margotto, PR Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003

33. Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor: Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Autor (s): Paulo R. Margotto • AC-antifosfolípides-passagem transplacentária -Trombose é rara (exceto trombose renal espontânea) -trombose sempre associada a catéteres (fator trombofílico) -é necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br Ravelli1997

34. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Conclusões RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico de HIV pelo US/TC, realizar: -Ressonância magnética -Doppler de alta resolução (7,5Mhz) -Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a -análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br

35. Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)