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ICD 和 CRT 在中国的发展及推广

ICD 和 CRT 在中国的发展及推广. 阜外心血管病医院 陈新 教授 2005-9-29. 美国死亡的主要原因. Septicemia. Nephritis. Alzheimer’s Disease. Influenza/pneumonia. Diabetes. Accidents/injuries. Chronic lower respiratory diseases. Cerebrovascular disease. Other cardiac causes. Sudden cardiac arrest (SCA). All other causes.

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ICD 和 CRT 在中国的发展及推广

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  1. ICD和CRT在中国的发展及推广 阜外心血管病医院 陈新 教授 2005-9-29

  2. 美国死亡的主要原因 Septicemia Nephritis Alzheimer’s Disease Influenza/pneumonia Diabetes Accidents/injuries Chronic lower respiratory diseases Cerebrovascular disease Other cardiac causes Sudden cardiac arrest (SCA) All other causes All cancers 0% 5% 10% 15% 20% 25% National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11). MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.

  3. 美国SCA的发病情况 167,366 中风3 在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和 450,000 SCA4 肺癌2 157,400 40,600 乳腺癌2 42,156 AIDS1 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures2001. 3 2002Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.

  4. 美国SCA的发病情况 • 每年450，000例 • 每天1200例 • 每小时50例 • 每80秒1例 • 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者 1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.

  5. SCA的统计情况 • 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一 1MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.

  6. ！ 中国人口基数大，每年SCD的发病人数超过100万

  7. SCA 存活率统计 • 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国） 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.

  8. 特殊人群SCD发病率及每年SCD 例数 分组 总人群 冠心高危人群 先前有冠心事件人群 充血性心力衰竭EF < 35%人群 先前有院外心脏骤停 人群 先前有心梗，低EF， 室性心动过速 5 0 0 100,000 200,000 300,000 10 15 20 25 30 猝死发生率(% of group) 每年猝死的例数 Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.

  9. 发现SCA的高危患者，给予有效预防措施 SCA干预的首要环节

  10. SCA 生存链 + 评估植入 ICD的需 要 Early Advance Care Early Defibrillation EarlyCPR EarlyAccess 1 2 3 4 5 www.americanheart.org The Links in the Chain of Survival Adapted by Medtronic, Inc. to include refer to EP.

  11. ICD治疗进展 • 1980 首例人体植入 • 1985 获FDA 批准进入市场 • 1989 经静脉电极 • 1995 经胸单电极导线系统 • 1997 双腔 ICD

  12. 全世界每年ICD 植入数 ICD治疗进展: 1980 to Present 2004-5 2000 • ICDs with Cardiac Resynch • SCD –HeFT 2002 1997/8 • MADIT-II 1980 1989 • Dual-Chamber ICDs • Size Reduction • AVID • CASH • CIDS 2003 • First Human Implant • COMPANION • Transvenous Leads • Biphasic Waveform 1985 • FDA Approval of ICDs 1993 • Smaller Devices 1988 1999 • AT Therapies • Tiered Therapy 1996 • MUSTT • MADIT • Steroid-eluting Leads • Increased Diagnostic and Memory

  13. 在美国约20%的有ICD适应证并有医保覆盖的患者接受了ICD 治疗

  14. 1992 我国第一台开胸 1996 我国第一台经静脉ICD- 中国ICD治疗进展

  15. 中国ICD治疗进展：1992-现在 180 160 140 120 100 80 60 40 20 2004 1992 2001 1998

  16. 中国有多少ICD适应证患者 符合AVID/CIDS 的SCD/VF/VT 患者10.9万 去除没有医保和临床剔除 MADIT/MUSTT/ MADIT II 的患者 17.5万 ICD潜在患者约 16万 HCM/LQTS/Brugada的高危患者 28.6万+? 中国累计ICD的 植入不超过1000台 SCD-HeFT增加的患者 76.32万

  17. CRT的发展与ICD即类似， 又有自身特点

  18. 心衰是全球性的心血管挑战 每年新发病例 心衰患病总数 年死亡率 5.0 million 400,000 250,000 U.S. 6.5 million 580,000 300,000 Europe Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.

  19. 心衰是21世纪心血管医生的最大挑战 • 50%的患者合并3种或以上疾病 • 平均服用6种药物 • 78% 每年至少住院两次 • 仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案 • 1/3的患者从未接受过正规的心衰处方 English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.

  20. 导致心衰病理生理链的危险因素 猝死 心肌梗死 心律失常 & 心肌缺失 冠状动脉栓塞 心肌缺血 非显性心绞痛 心脏结构重塑 心肌冬眠 冠心病 心室扩大 粥样硬化 左室肥大 心力衰竭 心力衰竭 危险因子 (血脂,血压,糖尿病等.) 心脏病终末阶段 Dzau and Braunwald. Am Heart Journal 1991

  21. 250 200 150 100 50 0 心衰：公共卫生危机 在过去的25年住院率上升了3倍 65+ years Hospitalizations/100,000 Population 45-64 years 1975 1980 1985 1990 1995 1970 Year NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.

  22. 心衰患者生存结果1 80% 男性 70% 女性会在8年内死亡2 • 100 • Men (n = 237) • Women (n = 230) • 90 • 80 • 70 有症状的进展性心衰 患者一年的死亡率 可以高达45%3 • 60 • Probability of survival, % • 50 • 40 • 30 • 20 • 10 • 0 • 10 • 0 • 2 • 4 • 6 • 8 • Time after CHF diagnosis, years 1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. 3.New England Journal of Medicine 2002

  23. 心室不同步的发病情况和预后 左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加

  24. 心衰患者生活质量极差 健康状态的综合感受 70 普通人群 58 抑郁 56 心绞痛 52 有症状的AF 48 症状性瓣膜疾病 48 慢性支气管炎 55 Heart Failure NYHA Class II 45 心力衰竭 NYHA Class III 36 心力衰竭 NYHA Class IV Adjusted SF 36 means Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23:1867-1876

  25. CRT 在全球的发展突飞猛进 2001 AHA/ACC及ESC CHF指南未提及CRT 2002 HRS将其列为IIa类推荐 2005 AHA/ACC及ESC CHF指南全部将其列为I类强烈推荐适应征 美国一年的植入量超过4万台

  26. 心脏再同步治疗进展 • 实际  计划 实际上中国的CRT植入与全球有一定的同步性

  27. CRT在中国的发展 • 1999年：第一台CRT • 2002年：第一台CRT-D (Insync ICD) • 2003年：CRT年植入超过100台 • 2004年：CRT年植入接近200台 • 2004年：CRT-D植入8台 • 2005年：第一台经胸Insync III植入 • 在过去五年左右的时间，中国的CRT植入达到500台/CRT-D植入15台左右

  28. 中国CRT的植入

  29. 心衰流行病学 • 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为 585万 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6

  30. 30% 舒张性 585百万 CHF 70% NYHA I/II 70% QRS<120ms 70% 收缩性 410万 30% NYHA III/IV 120万 30% QRS>120ms 36万 CRT 70% 没有 AF 24万 CRT 30%有 AF, 12万 双心室起搏 中国CRT适应证病人数估算 中国累计CRT 植入500台 中国共36万患者适合CRT治疗！！！

  31. 如何让更多有SCD潜在危险的患者植入ICD 如何让更多有心衰伴收缩不同步的患者植入CRT/CRT-D

  32. 中国的ICD/CRT植入指南是否需要更新 • 越来越多的大规模临床试验证实 • ICD治疗是目前预防心脏性猝死唯一有效的方法 • CRT治疗可以显著降低死亡率，显著改善生活质量，改善心功能 • ACC/AHA 和ESC 根据目前的临床试验更新了ICD在HF中的适应证 中国怎么办？ 是否将ACC/AHA和ESC 中新增的I类适应证纳入到中国的指南中？

  33. 如何提高植入中心的植入量 中国目前状况： • 2004年中国ICD/CRT的植入量分别达200台 • 年植入ICD超过10台的只有一家植入中心，CRT超过10台的中心两家 • 一年只植入一台植入中心： ICD为 80%，CRT为69% 为什么？

  34. COMPANION 1520 • 植入中心的植入医生对适应证和相关的临床研究是否完全了解？ CARE-HF 813 MIRACLE 266 CIDS (659) SCD-HeHF (2521) AVID (1016) CASH (346) MADIT II (1232) MADIT (196) MUSTT (767) Secondary prevention Note: bubble diameter represent size of study Primary prevention

  35. 植入医生对一级预防是否有足够的认识？ 75% 76% 61% 55% 54% 31% % Mortality Reduction w/ ICD Rx 在一级预防试验中ICD 死亡率的减少与二级预防试验相同或高. 1 2 3, 4 27 months 39 months 20 months 59% 56% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx 31% 28% 20% 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 6 7 5 3 Years 3 Years 3 Years

  36. 我们是否还在依赖药物的治疗作用 挽救一个生命需要救治的人数： NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group) Drug Therapy amiodarone ICD Therapy simvastatin Metoprolol succinate captopril (5 Yr) (2.4 Yr) (3 Yr) (3 Yr) (3.5 Yr) (1 Yr) (6 Yr) (2 Yr)

  37. 我们是否根据指南治疗患者？

  38. 植入能力 CRT手术是心脏介入领域最大的挑战 • 术中术后对病人的管理能力是否足够？ • 心衰患者心腔扩大、扭转，冠状窦的寻找不同于普通射频手术 • 心脏静脉系统的变异大于动脉系统 • CRT手术本身需要射频、起搏和PTCA手术的知识和技巧 术后综合处理能力 对ICD/CRT 了解程度

  39. 如何提高植入中心的植入量 • 植入医生培训 • 非心脏专科医生的知识普及 • 国内外学术交流 • 定期的最新信息通报及案例讨论 • 向政府反映

  40. Implanters Win-Win HF specialists General Cardiologists PTCA specialists Echo Physicians 如何提高相关医生的认识 • 植入医生接触到有ICD/CRT适应证患者是有限的 • 需要提高相关医生对有SCD/HF患者的识别 如何提高？

  41. 直面现实

  42. Win Win Physicians Public Patients 如何提高患者对SCD/CRT的认识 • 患者对肿瘤、中风、高血压等疾病的认知较高 • 患者对SCD几乎无认知 • 对HF认知非常低 我们需要做什么？

  43. 如何提高患者对SCD/CRT的认识 • 患者的宣教 • 大规模的义诊宣教活动 • 媒体-报纸，广播，电视，网络 • 病友会 • 患者故事 • 医院内的板报 ………

  44. 如何改变医保对ICD/CRT影响 • 起搏器和ICD/CRT治疗患者不同，是否该用同一个医保政策吗？ 不同疾病，不同政策！

  45. 医院的收费是否需要提高 • ICD/CRT的植入过程比起搏器复杂，风险更大？ 相同收费是否合理？

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