Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant

1. Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant Olivier Gall Département d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la Douleur. Hôpital d'Enfants Armand Trousseau. 75571 PARIS CEDEX.

2. Evolution des concepts • analgésie préventive • plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire du système nerveux • inflammation et hyperalgésie postopératoire • analgésie multimodale • analgésie et réhabilitation postopératoire

3. Organisation des soins • constitution d’une équipe DPO • modèle européen : assistance aux équipes, plus que substitution • plusieurs champs d’activité • formation • procédures écrites • éducation des patients • évaluation de la douleur et de la qualité des soins • assistance pour la mise en œuvre de techniques d ’analgésie éprouvées

4. Techniques d ’analgésie éprouvées • Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23 échecs d’analgésie (EVA>30mm) • Mais : • structures de référence • inégalités adultes/enfants

5. Evolution des pratiques analgésie à la demande anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation préanesthésique individualisation de la posologie

6. Anesthésie loco-régionale • efficacité sans égale sur les douleurs à la mobilisation • bénéfices attendus par rapport aux antalgiques systémique : • diminution de la morbidité postopératoire (?) • diminution de la sédation et des nausées vomissements • retentissement moindre sur le transit • réhabilitation postopératoire plus rapide • équipes entraînées • blocs périphériques > blocs centraux

7. Spécificités pédiatriques risque d ’accumulation si réinjections fraction libre plus élevée Spécificités pharmacologiques • immaturité du métabolisme hépatique dans les 6 - 9 premiers mois • faibles capacités de liaison protéique Spécificités anatomiques : • croissance du diamètre des fibres nerveuses • augmentation du volume des espaces de diffusion rapporté au poids (poids augmente + vite que la taille) • résorption sanguine plus rapide concentrations plus faibles que chez l ’adulte volumes plus importants durée de bloc plus courte

8. Anesthesia Patient Safety Foundation Berde et al, J Pediatrics 1993; 122: S14-20 • Enquête sur plus de 20 000 perfusions continues de bupivacaine chez l’enfant • 10 convulsions sans facteur de risque associé • dans tous les cas perfusion de bupivacaine > 0.5 mg kg-1 h-1

9. Spécificités pédiatriques AG de complément dans la majorité des cas réalisation de l ’ALR après induction Krane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth 1998;23:433-438 Règles de sécurité • monitoring • matériel adapté (aiguilles à biseau court, neurostimulation) • dose test

10. Dose test injection intravasculaire non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

11. Principales techniques

12. ALR en injection unique exemple concret : anesthésie pour cure de hernie inguinale • bloc ilio-inguinal • caudale • rachianesthésie : indication élective chez l ’ancien prématuré

13. Bloc ilio-inguinal

14. Bloc ilio-inguinal • indications : hernie, varicocèle, kyste du cordon • aiguille à biseau court (aponévrose du muscle oblique externe) • repères : épine iliaque antéro-supérieure, ombilic • volume : 0.3 - 0.5 ml/kg (bupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.2%…)

15. Bloc caudal

16. Bloc caudal

17. Bloc caudal

18. Rachi-anesthésie Bupivacaine 0.5 %

19. ALR seule ? Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251 • 200 enfants • chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées... • ALR en injection unique 70% Douleurs intenses sous traitement (FPS >2 ou EVS >2)

20. Bloc épidural

21. Bloc épidural

22. Anesthésie épidurale • indications : analgésie per et postopératoire après chirurgie majeure thoracique, digestive, urologique ou orthopédique • contre-indications : anomalies de l’hémostase, infection, malformation vertébrale, refus des parents (ou de l’enfant), situation à risque de syndrome de loge • matériel : Tuohy pédiatrique : 19G ou 18G, 50 mm, cathéter adapté (23G ou 24G pour les aiguilles 19 G, 20G pour les aiguilles 18G) • niveau de ponction métamérique par rapport au site opératoire ++

23. Utilisation peropératoire du cathéter = facultative • 0.75 ml/kg jusqu’à un volume max de 15 ml • 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de 20 kg) • réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90 min (bupivacaine, ropivacaine) même volume mais 1/2 concentration 2 principaux écueils : • niveau de bloc insuffisant • bloc moteur résiduel au réveil

24. Utilisation postopératoire du cathéter • perfusion continue > réinjections, intérêt des bolus patient (PCEA) et des bolus infirmiers si < 5-6 ans • anesthésique local = bupivacaine 0.1% ou ropivacaine 0.2 % (?) • débit de perfusion = 0.2 ml/kg/h à adapter • bupivacaine max : 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant 1 an • ropivacaine max : 0.4 mg/kg/h • perfusion débutée au réveil après dose de charge ou mieux en cours d’intervention en relais de la dose initiale • adjuvants : • sufentanil 0.5 µg/ml • morphine 10-20 µg/ml • clonidine 0.5-1 µg/ml

25. Cathéter épidural Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9 • n = 518 (5 jours, 18 ans) • bupivacaine 0.125%, pas opioide en 1° intention • douleur absente ou modérée 76 % • fuites et problèmes de cathéters = 41/95 complications, aucune complication sévère Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32 • n = 348 (2 jours, 18 ans) • bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h • douleur absente ou modérée 86 % • fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

26. Cathéter épidural : règles de sécurité • personnel formé • surveillance clinique rigoureuse • respect des doses maximales ++ • défaut d’analgésie  adjuvant • bloc moteur doit faire évoquer : • surdosage • migration cathéter • complication (traumatisme nerveux lors de la ponction, hématome, abcès …)

27. Morphine systémique • base du traitement de la DPO chez l ’enfant comme chez l’adulte • titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min) • PCA à partir de 6 ou 7 ans

28. 50 Clairance ml.kg-1.min-1 40 30 20 10 0 nné 1-7 j nné 7-60 j nourrisson 2-12mois enfant 1-6 ans adulte Pharmacocinétique de la morphine Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995

29. Défaut d’analgésie Effets secondaires majeurs Morphine : relation dose-effet • pas de posologie « maximale » • meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires

30. Modes d’administration voie intraveineuse • PCA : bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min • i.v. continue : 20 - 30 µg/kg/h voie orale : 200 µg/kg toutes les 4 h toujours débuter le traitement par une titration (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min) individualisation de la posologie

31. Morphine PCA : défaut d’analgésie • douleur accessible à la morphine ? • compréhension de la technique ? • effet secondaire limitant ? • éducation du patient • vérification du matériel • personnalisation des réglages (taille bolus, débit continu)

32. Prise en charge des effets secondaires

33. Agonistes faibles Nalbuphine : agoniste kappa, antagoniste mu Codéine : agoniste mu ± récepteurs spécifiques à la codéine 5-15 % de la dose est métabolisé en morphine (CYP2D6) Tramadol : agoniste mu + inhibiteur recapture des monoamines • effet plafond • marge de sécurité plus importante • mais effets secondaires identiques à dose équianalgésique

34. Place des agonistes faibles

35. Paracétamol • action centrale partiellement dépendante de cox • concentration significative dans le LCR à partir de 30 min • métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et sulfo-conjugaison) • cinétique comparable à l’adulte chez le nourrisson de plus de 3 mois • pas d’effets secondaires à la posologie de 15 mg/kg toutes les 6 h

36. Paracétamol : utilité clinique R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

37. Paracétamol: voie rectale ? Anderson et al. Anesthesiology 1999;90:411-21 40 mg/kg voie rectale 40 mg/kg voie orale

38. Peut-on augmenter la dose ? Heubi et al. J Pediatr 1998;132:22-27 • case report de la FDA • 47 hépatites fulminantes • âge : 5 semaines -10 ans • doses de paracétamol : 80 à 420 mg/kg/j(1 à 42 jours) • 24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu bénéficier d’une transplantation)

39. Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7 160 enfants (1-6 ans) opérés pour adenoïdectomie paracétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale) peropératoire

40. AINS non sélectifs • dérivés de l’acide acétique et dérivés carboxyliques • 3 molécules ont une AMM pédiatrique : • ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h) • acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h) • diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h) • kétoprofène injectable : AMM 15 ans • dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf kétoprofène (glucuroconjugaison, phase 2)

41. AINS après appendicectomie Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999 80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomie morphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)

42. Effets indésirables des AINS non sélectifs • diminution de l ’agrégation plaquettaire • toxicité pour la muqueuse gastrique • toxicité rénale en cas d ’hypovolémie • pas de conséquences cliniques notables en chirurgie générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des CI, prescription postopératoire et limitée à 5 jours) • conséquences en ORL

43. AINS et saignement après amydalectomie E Marret et al. Anesthesiology 2003;98:1497-502 Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drug administration after tonsillectomy on the relative risk for reoperation

44. AINS sélectifs cox 2 • classe des coxib • efficacité antalgique similaire aux AINS non sélectifs • pas d ’inhibition de l ’agrégation plaquettaire études adulte Pickering et al. Br J Anaesth 2002 essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans), amygdalectomies rofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène 5 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+paracétamol+rescue codéine rescue moindre Gpe ibuprofène (38% vs 68 et 72 %) scores de douleur, saignement, nausées/vom : identiques

45. Antalgiques systémiques et douleur postopératoire Antalgiques « conventionnels » • paracétamol • nefopam • agonistes faibles • morphine Médicaments à visée anti-hyperalgésique • anti-inflammatoires non stéroïdiens • kétamine et antagonistes NMDA • anticonvulsivants

46. Kétamine • inhibition non compétitive des récepteurs NMDA • effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5 µg/kg/min) • bénéfices chez l ’adulte : • douleur provoquée à la pression de la cicatrice • douleur de repos • épargne morphinique • peu d ’études pédiatriques

47. Kétamine après amygdalectomie Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine bénéfices : douleur au repos (24 premières heures) douleur à la déglutition doses de morphine reprise des boissons : délai et qualité des apports

48. Kétamine après amygdalectomie O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

49. Kétamine après appendicectomie Dix et al. Paediatr Anaesth 2003 75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebo morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol

50. Place des antalgiques non morphiniques dans les schémas thérapeutiques de DPO