Asit baz denge bozukluklar
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 70

Asit-Baz Denge Bozuklukları PowerPoint PPT Presentation


  • 355 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Asit-Baz Denge Bozuklukları. Prof.Dr.Ahmet Nayır. Karbonhidrat ve yağ metabolizmasından günde 15.000 mmol CO 2 oluşur. Akciğerlerle atılır. Protein, fosfolipid ve yağ metabolizması ile nonvolatil asitler oluşur. Bu asitlerden günde 2 mEq/kg serbest H + açığa çıkar. Böbreklerle atılır.

Download Presentation

Asit-Baz Denge Bozuklukları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Asit-Baz Denge Bozuklukları

Prof.Dr.Ahmet Nayır


Karbonhidrat ve yağ metabolizmasından günde 15.000 mmol CO2 oluşur. Akciğerlerle atılır.


Protein, fosfolipid ve yağ metabolizması ile nonvolatil asitler oluşur. Bu asitlerden günde 2 mEq/kg serbest H+ açığa çıkar. Böbreklerle atılır.


Doku ve dolaşım tamponları, akciğerler ve böbrekler plazma pH’sını dar sınırlarda tutmak için senkronize çalışır.


Klinik olarak ekstraselüler sıvının tamponlanması kan pH, pCO2, HCO3- ölçümleri ile değerlendirilir.


Asidozun olumsuz etkileri

  • Miyokardın kontraktilitesi azalır

  • Periferik arter tonusu azalır

  • Katekolaminlere yanıt yetersizdir

  • Aritmiler gelişebilir

  • Pulmoner vasküler direnç artar

  • Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu gelişebilir


Alkalozun olumsuz etkileri

  • Serebral vazokonstriksiyon

  • Nörolojik bozukluklar

  • Aritmiler


Olgu Sunusu

4 yaşındaki Ali, Acil Servise amcasının iş yerinde su yerine adını bilmedikleri bir sıvı içme nedeni ile getiriliyor. Şuur kapalı, fizik muayenede TA: 110/80 mm Hg, nabız: 110/dak, solunum sayısı 32/dak, vücut ısısı 37ºC. Pupillalar ışığa minimal yanıtlı. Fundus muayenesi normal. Solunum sesleri kaba. Derin tendon refleksleri canlı ve simetrik. Plantar refleksler normal.


1. ADIM

  • Kapsamlı anamnez

  • Fizik muayene

    Asit-baz bozukluğu nedeni konusunda önemli bilgi sağlanır


2. ADIM

  • Arteryal kan gazında pH ve PaCO2

  • Serumda biyokimyasal değerler

    Serumda HCO3, total CO2 düzeyine göre ölçülür.


3.ADIM

Laboratuar sonuçlarının modifiye Henderson-Hasselbalch eşitliği ile doğruluğunun değerlendirilmesi


Ölçülen pH ile hesaplanan H+

  • Normal pH olan 7.4’de, H+ 40nEq/L düzeyindedir.

  • pH 7,2 ile 7.50 arasında , pH’daki her 0.01 değişiklik, H+ miktarında ters olarak 1nEq/L değişikliğe neden olur.


Eğer pH ve H+ değerleri uyuşmuyorsa

  • Değişkenlerden biri hatalı ölçülmüştür.

  • Değerler hatalı kayıt edilmiştir.

  • Örnekler değişik zamanlarda alınmıştır.


Arteryal kan gazı

pH :7.1

PaCO2: 35 mmHg

PaO2:90 mmHg

Na+ : 145 mEq/L

K+: 5 mEq/L

Cl-: 97 mEq/L

HCO3-: 12 mEq/L

Üre: 50 mg/dL

Cr: 1.2 mg/dL

Glukoz: 110 mg/dL

Olgunun Değerleri


Modifiye Henderson denklemi

H+ =24 X PaCO2 / HCO3 = 40 nEq/L (normal)

H+ = 24 X 35 / 12 = 70 nEq/L (olgu )

Olgu -normal = 30 nEq/L

Beklenen pH değişikliği30 X 0.01 = 0.3

Bulunan pH7.4 -0.3 = 7.1

Sonuç: Değerler uygundur

pH :7.1

PaCO2: 35 mmHg

HCO3-: 12 mEq/L


pH ile H+ arasındaki ilişki (2)

  • pH’daki her 0.10 artış için H+ konsantrasyonu 0.8 ile çarpılır

  • pH’daki her 0.10 düşüş için H+ 1.25 ile çarpılır

  • Örnek:

    pH=7.30H+=40X 1.25= 50nEq/L

    pH=7.20H+=40X 1.25X 1.25=63nEq/L

    pH=7.50H+=40X 0.8 =32nEq/L


Uygunsuz sonuçlar

  • Kan örneğinden havaya CO2 kaybını engellemek için örneğin anaerobik şartta alınması, hızlı şekilde incelemenin yapılması, aksi takdirde 4ºC’de saklanması gerekir

  • Oda ısısında eritrosit ve lökositlerde anaerobik glikoliz devam ederek organik asitlerin oluşmasına yol açar ve pH ile HCO3 düzeylerinde azalmaya neden olur.


Uygunsuz sonuçlar

  • Eğer şırıngada kan volümünün % 1-2’sinden fazla hava kabarcığı mevcutsa PO2 düzeyi hatalı olarak yükselir, pCO2 düzeyi etkilenir.

  • Eğer kan çalkalandı ise, ya da örnek alma ve tetkik arasında zaman uzadı ise hata oranı daha artar.


Uygunsuz sonuçlar

  • Kan mevcut bir intraarteryal kateterden alınıyorsa ilk 8-10 ml kan kullanılmamalıdır. İlk 2 ml kan kullanılması ile pH 6.5 ve pCO2 3.5 mmHg gibi büyük hatalı sonuçlar çıkabilir.

  • Şırıngaya heparin alınıyorsa, heparin miktarı kan volümünün % 5’inden az olmalıdır.


Uygunsuz sonuçlar

  • Arteryal pH her zaman doku düzeyini yansıtmayabilir.

  • Özellikle ciddi dolaşım yetersizliğinde bu konu önemlidir.

  • Akciğerlere ulaşan kanda CO2 temizlenmesi olur, ancak periferde CO2 düzeyi çok yüksektir (örnek arter kan gazı pH 7.42 ve pCO2 32 mm Hg olan olguda mikst venöz değerler 7.14 ve 74 mmHg bulunmuştur.)


Arter ve ven kanında normal değerler


Hangi HCO3- değeri değerlendirilmelidir?

  • Kan gazı çıktısında aktüel ve standart bikarbonat değerleri verilmektedir.

  • Her iki değer birbirine çok yakındır

  • Fark en fazla 7-8 mEq/l düzeyine çıkabilir

  • Aktüel değerin daha önemli olduğu bildirilmektedir

  • Bazı araştırmacılar ise CO2 ölçümünde kalibrasyon hatası nedeniyle standart değerin daha kesin olduğunu ileri sürmektedir


4.ADIM

  • Primer bozukluğun saptanması

    Hasta

  • Asidoz’da mı? pH<7.35

  • Alkaloz’da mı? pH>7.45

  • Olay metabolik mi? HCO3 düzeyinde değişiklik öncelikli (HCO3 düşük)

  • Olay respiratuar mı? PaCO2 düzeyinde değişiklik öncelikli (PaCO2 yüksek)


5.ADIM

Beklenen kompansasyonun hesaplanması

  • Asit baz dengesindeki her değişiklik akciğer ve/veya böbrek ile kompanse edilmeye çalışılır.

  • Amaç PaCO2 ile HCO3 arasındaki dengeyi normale getirmektir.


Basit asit-baz bozukluğu için kompansasyon formülleri


pH :7.1

PaCO2: 35 mmHg

HCO3-: 12 mEq/L

Metabolik asidoz’da beklenen kompansasyon

PaCO2’deki değişim = 1.2 X HCO3’deki fark

PaCO2’deki değişim = 1.2 X (24-12) = 14

Beklenen PaCO2= 40- 14= 26 mmHg

Ölçülen PaCO2 = 35mm Hg

Ölçülen PaCO2, beklenen PaCO2’den daha yüksek.

Bu durumda

Eşlik eden bir respiratuar asidoz da mevcut


Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü


Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü


6.ADIM

Açık’ların (gap) hesaplanması


Anyon Açığı

  • Serumda katyonların toplamı, anyonların toplamına eşit olmalıdır.

  • Serum katyonları sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyumdur.

  • Serum anyonları klor, bikarbonat ve birçok ölçülemiyen anyonlardır (fosfat, sulfat, organik asitler ve protein).


Anyon Açığı

  • Ölçülemiyen anyonlar ve ölçülemiyen katyonlar arasındaki fark

  • Anyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO3-)

  • Normal değer = 10 ± 4 mEq/l


Anyon Açığı

  • Yüksek anyon açığı: Normokloremik.

    Ölçülemiyen bir anyon serumda birikir.

  • Non-anyon açığı : Hiperkloremik.

    H+, Cl- tarafından tutulur. Bu nedenle anyon açığında değişme olmaz.


Olgu

  • Na+ - ( Cl- + HCO3)

  • 145 - (97 + 12 )= 36 mEq/l

  • Değerlendirme: Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz


Anyon Açığı

  • Yüksek anyon açığı ve non-anyon açığı olguları her zaman kolayca ayrılamıyabilir.

  • Normal anyon açığı laktat gibi ölçülmeyen bir anyon’un varlığını yok saymaz.

  • Yüksek anyon açığında altta yatan metabolik asidoz araştırılmalıdır.


Düşük anyon açığı

  • Düşük anyon açığı pediatride çok ender görülür.

  • Hipoproteinemi durumunda düşük anyon açığı olabileceği akılda tutulmalıdır.

  • Plazma albumin konsantrasyonunda 1gr/dL ‘lik bir düşüş anyon açığını 3 mEq/L düşürür.


7.ADIM

Delta açığının hesaplanması


Delta anyon açığı

  • Yüksek anyon açığı olan olgularda önem kazanır.

  • Anyon açığında artış ile HCO3’de düşüş arasındaki ilgiyi gösterir.

  • Normal olarak 1 ile 1.6 arasındadır.


Delta anyon açığı

Delta anyon açığı =

(anyon açığı- 10) / (24-HCO3–)

Delta anyon açığı > 1.6: Anyon açığı HCO3– değişimine orantılı olarak artmamıştır. İlave metabolik alkaloza işaret eder.

Delta anyon açığı < 1: HCO3–, anyon açığındaki artışa orantısız olarak azalmıştır. Non-anyon açığı olan metabolik asidoza işaret eder.


Olgu

Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24-HCO3–)

Delta anyon açığı = (36 – 10 ) / (24- 12) = 2.2

Bu değer 1.6 üzerindedir ve olguda ilave metabolik alkaloz olduğunu gösterir.


8.ADIM Diğer ‘açık’ların hesaplanması

  • Osmol açığı

  • İdrar anyon açığı


Hesaplanan osmolarite

Hesaplanan osm (mOsm/l) = (2X Na) + (glukoz/18) + (BUN/2.8)

Normal değer : 275- 290 mOsm/l


Olgu

  • Ölçülen serum osmolarite: 350 mOsm/l

  • Laktat: 1 mEq/l

  • Keton: -

    Hesaplanan osmolarite: (2X 145) + (110/18) +(30/2.8) = 307 mOsm/l

    Osmol açığı: 350- 307 = 43


Olgunun Değerlendirilmesi

Üçlü bir asit baz bozukluğu söz konusudur.

1.Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz

2.Respiratuar asidoz

3.Metabolik alkaloz (muhtemelen kusmaya bağlı)


Organik nedenli

Laktik asidoz

Böbrek yetersizliği

Ketoasidoz

Diabetik

Alkol

Açlık

Toksin alınmasına bağlı

Metanol

Etilen glikol

Salisilat

Paraldehit

Yüksek anyon açığı


Tanı

Etilen glikol intoksikasyonu


Olgunun Tedavisi


  • Solunumun desteklenmesi

  • Damar yolunun açılması. Dolaşımın desteklenmesi

  • Bikarbonat tedavisi

  • Hemodiyaliz


İdrar Anyon Açığı

İdrar anyon açığı : Na+ + K+ - Cl-

Normal: -20 ile 0 mEq/L


İdrar anyon açığı

  • Non-anyon açığı metabolik asidozlarda önemlidir.

  • Metabolik asidozda renal asidifikasyon kapasitesi bozuk değil ise NH4+ salınımı artar ve idrar anyon açığı –20 ile –50 arasında bulunur.

  • Eğer renal tubuler asidozda olduğu gibi NH4+ salınımı bozuk ise idrar anyon açığı pozitif olur.


Olgu 2

  • 12 aylık erkek çocuk.

  • Mitokondriyal hastalık + kalp yetersizliği + akciğer ödemi tablosunda yoğun bakıma yatırıldı.


Arteryal kan gazı

pH :7.38

PaCO2: 59 mmHg

PaO2:90 mmHg

Na+ : 135 mEq/l

K+: 4 mEq/l

Cl-: 105mEq/l

HCO3-: 31 mEq/L

Üre: 38 mg/dl

Cr: 0.9 mg/dl

Glukoz: 98 mg/dl

Olgu 2


Kompansasyon

pH :7.38

PaCO2: 59 mmHg

HCO3-: 31 mEq/L

pCO2 artışı 19 mm Hg

AKUT

HCO3 değişimi= 0.1 X 19 = 1.9

KRONİK

HCO3 değişimi= 0.35 X 19 = 6.65

Tanı= kronik respiratuar asidoz


pH :7.38

PaCO2: 59 mmHg

HCO3-: 31 mEq/L


Tedavi

  • Mekanik ventilasyon

  • Dobutamin 15µcg/kg/dak

  • Furosemid 0.1 mg/kg/saat

  • Kaptopril 3X1/4 tb


Arteryal kan gazı

pH :7.50

PaCO2: 58.9 mmHg

HCO3-: 44.9 mEq/l

PaO2:90 mmHg

Na

K

Cl

Laboratuar (19.12.2002)


pH :7.50

PaCO2: 58.9 mmHg

HCO3-: 44.9 mEq/l


Tedavi


  • Diüretik kesilmesi

  • Alkaliyi düzeltme için asetazolamid tedavisi


Olgu 3

7.5 aylık erkek çocuk.

Şikayet: Ateş, huysuzluk, uykuya eğilim

Hikaye: 8 gün önce başlayan kusma,

5 gün önce başlayan 4-5 kez/gün ishal

1 gün önce başlayan uykuya eğilim


Arteryal kan gazı

pH :7.07

PaCO2: 21.4 mmHg

BE: 22

Na+ : 154 mEq/l

K+: 4 mEq/l

Cl-: 135 mEq/l

HCO3-: 6 mEq/l

Üre: 92 mg/dl

Cr: 1.5 mg/dl

Glukoz: 110 mg/dl

Olgu 3


Tedavi


  • Perfüzyonun düzetilmesi

  • Perfüzyon düzeltildikten sonra asit baz dengesini değerlendirmek

  • Bikarbonat 10 mEq/l altında ise, bikarbonat tedavisi


  • Login