L’iatrogénèse médicamenteuse

1. L’iatrogénèse médicamenteuse 4ème année du diplôme de Docteur en pharmacie Stéphane GIBAUD

2. PLAN • Définitions • Les surdosages • Classification des effets indésirables • Gravité • Fréquence • Prévisibilité • Détection des EIM • Les origines des EIM • Les mésusages et erreurs médicamenteuses

3. PLAN • Définitions • Les surdosages • Classification des effets indésirables • Gravité • Fréquence • Prévisibilité • Détection des EIM • Les origines des EIM • Les mésusages et erreurs médicamenteuses

4. 1. Définitions Iatrogénèse (ex iatrogénie) médicamenteuse : en grec iatros = médecin - genos = origine, cause Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables. Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilitéavec le malade ou d'une erreur de prise. C'est ce qu'on appelle la iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse.

6. 1. Définitions Effets indésirables d’un médicament (EIM) • OMS, 1972 : Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d’une fonction physiologique.

7. 1. Définitions Suite… • OMS 2000 inclut également … toute réaction résultant d’un mésusage de produit de santé, constituant un syndrome de sevrage lors de l’arrêt du produit ou d’un syndrome de dépendance, découlant d’un usage abusif ou de la mauvaise qualité du produit (OMS, 2000)

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9. 2. Les surdosages Le surdosage : Un surdosage est défini comme une dose excessive et donc dangereuse d’un médicament que l’on retrouve dans l’organisme. • Peut être : • Volontaire (tentative de suicide, …) • Involontaire (surdosage, interaction,…)

10. 2. Les surdosages Si intoxication massive • Arrêt immédiat du traitement en cause • Traitement toxico. • Empêcher une absorption supplémentaire (digestif) • Favoriser l’élimination (diurèse) - Dialyse • Réintroduction à discuter lorsque les concentrations sont dans la zone thérapeutique

11. 2. Les surdosages • Dus à une posologie trop élevée (voir cours sur les adaptations posologiques) - EI dose-dépendant (type A)

12. 2. Les surdosages • Effet de pic • Utilisation de formes LP,… • Réduction des doses, augmentation de la fréquence de prise Exemple : L Dopa dans le traitement de la maladie de Parkinson

13. 2. Les surdosages • Index thérapeutique : Ecart entre la concentration sanguine « toxique » et la concentration sanguine « efficace ».

14. Effet pharmaco/toxico Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Concentration Index Th élevé Index étroit Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Concentration

15. 2. Les surdosages Effet Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Concentration

16. 2. Les surdosages • La classification des EI s'effectue selon : • leur gravité (bénin à sévère), • leur fréquence (rare à fréquent) • leur prévisibilité (attendu ou inattendu).

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19. 3. Classification des EI • Gravité des EI : Un EI est considéré comme sévère lorsqu’il engendre un décès, met la vie en danger, provoque un handicap permanent ou sérieux, entraîne ou prologue l’hospitalisation.

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21. 3. Classification des EI • Fréquence de effets indésirables : • Très fréquent ≥ 1/10 • Fréquent ≥ 1/100 • Peu fréquent ≥ 1/1 000 • Rare ≥ 1/10 000 • Très rare ≥ 1/100 000

22. Exemple : effets secondaires du Zométa (ac. Zolédronique)

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24. 3. Classification des EI • Prévisibilité des effets indésirable (Rawlins et Thompson, 1977) : • Réaction de type A « Augmented » : manifestation nocive et non désirée d’un médicament, en relation avec une propriété pharmacologique (évitable) • Réactions de type B « Bizarre »: manifestation inattendue sans rapport avec une proprièté phamacologique (réaction immunoallergiques, idiosyncrasiques, réactions d’intilérances) - (souvent inévitables). • Réactions de type C « Continuous »: lors de traitements chroniques

25. 3. Classification des EI • Imputabilité : cf. pharmacovigilance

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27. 4 . Détection des EI Mise en évidence des effets indésirables d’un médicament au cours du temps

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29. 5. Les origines des EIM • Les médicaments principalement incriminés • Médicaments à visée cardiovasculaire • Psychotropes • Analgésiques anti-inflammatoires • Anti-infectieux • Effets indésirables engendrés : Neurologiques, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, troubles hydroélectrolytiques,…

30. 5. Les origines des EIM • Facteurs de risques : • Personnes âgées • Nourrissons, enfants • Polymédicamentation • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatiques • …

31. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

33. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

34. 5. Les origines des EIM • Modifications pharmacocinétiques Absorption • Augmentation du pH gastrique (-) • Diminution de la motilité gastro-intestinale (-) • Diminution du flux sanguin splanchnique (-) • Pancréatites (+) • Gastréctomies (+) • Interactions (+)

35. 5. Les origines des EIM Distribution • Médicaments liposolubles ->  du Vd • Médicaments hydrosolubles ->  du Vd • Hypoalbuminémie ->  fixation protéique

36. 5. Les origines des EIM Métabolisme et élimination hépatique : • 20 à 30 % de la masse hépatique • Synthèse protéique • Activité enzymatique • Flux sanguin hépatique

37. 5. Les origines des EIM • Elimination rénale • Filtration glomérulaire (6 à 10% tous les 10 ans) • Flux sanguin rénal (1% par an après 40 ans)

38. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

39. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

40. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

41. Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

42. 5. Les origines des EIM • Compliance : • 11% des admission en milieu gériatrique sont dues à une mauvaise compliance

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44. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Circuit du médicament : Concerne la commande, la livraison, la réception, le stockage, le rangement, la dispensation des médicaments et l’approvisionnement de ceux-ci dans les unités de soins dès lors qu’ils sont prescrits.

46. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Mésusage Une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à l’article R 5128, à l’exclusion de l’usage abusif • hors cadre des RCP • hors usage abusif • hors prescription intentionnelle • hors prescription selon les Données Actualisées de la Science ou une pratique établie Remarque : la pharmacovigilance inclut plus largement les erreurs survenant au cours de la chaîne de soins

47. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses L’erreur médicamenteuse Tout EIM évitable, potentiel ou avéré, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge du patient.

48. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite … • De tels événements peuvent s’avérer secondaires à • la prescription; • la communication des ordonnances; • l’étiquetage des médicaments, • leur emballage et leur dénomination; • leur préparation, • leur délivrance et leur dispensation; • leur administration par un professionnel de santé; • l’information et l’éducation du patient; • le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation.

49. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite… Les conséquences biologiques ou cliniques d’une erreur médicamenteuse se traduisent soit par : • une réduction de l'efficacité du traitement résultant d’un défaut de soin, • soit par la survenue d’une réaction nocive altérant l’état du patient. RB : Pharm Hosp 2002 ; 148 : 70 - 71

50. 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Evénement iatogénique médicamenteux • Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. • Cet événement iatrogénique médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable. • Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug event”(ADE).