高血脂藥物治療

1. 高血脂藥物治療 署立豐原醫院 新陳代謝科 林育玲

2. Drug therapy: • CAD and CAD equivalents: Simultaneously with lifestyle change • Other risk group: add drug after 3 months life style change in vein • First Choice: statin !!

3. non-HDL-C • Non-HDL-c= VLDL+LDL= TC– HDL-c • Isolated low HDL-c ( no hyper-TG) : no need for Tx except in CAD, CAD equivalent

4. Goal of non-HDL-c: ( mg/dL)

5. Further drug therapy for non-HDL: • Increase statin dosage or • Add fibrate or nicotinic acids

6. Hypertriglycerides • Triglycerides level • Normal < 150 mg/dL • Borderline high 150 – 199 mg/dL • High 200 – 499 mg/dL • Very high 500 mg/dL

7. 治療triglycerides過高 • 治療的主要目標著重在 LDL • 但當TG > 500 mg/dl • 治療的目標﹕先預防急性胰臟炎 • 低脂肪飲食 Very low fat diets ( 15% of caloric intake) • 使用降Triglyceride 藥物(fibrate or nicotinic acid) • When TG<500 mg/dl turn to LDL-lowering therapy

8. Tx of low HDL-c ( < 40 mg/dL): • First reach LDL goal • If TG 200-499 achieve non-HDL goal • If TG <200 ( isolated low HDL): no Tx except in CAD or CAD equivalent  consider nicotinic acid or fibrate

9. 研究甚至指出HDL-C每升高1 mg/dl，可以降低心血管疾病發生風險約2-3％。 • 生活作息的改變是改善HDL-C的第一步。 • 肥胖、抽菸或過少運動都會降低HDL-C。 • 相反的，體重減輕(例如測量腹圍減少)、戒菸以及運動則可以提升HDL-C。 • 戒菸: 就可以提升HDL-C達15-20％，幾乎可以達到目前最好的HDL-C提升藥物之效果。 • 飲食方面: 多吃魚類、水果、蔬菜、全麥、橄欖油、豆類、少吃碳水化合物，也可以提高HDL-C。 • 適當喝酒也可以提升HDL-C: 平均晚餐配合2-6盎司(約60-180cc)的紅酒可以提供HDL-C升高的效果。

10. Evaluation of other secondary cause of hyperlipidemia

11. Causes of hyperlipidemia • 可能原因 • 肥胖(obesity) • 不運動(physical inactivity) • 抽煙(cigarette smoking) • 酗酒(excess alcohol intake) • 高碳水化合物飲食high-carbohydrate diets (>60% of energy intake) • 疾病 • 糖尿病 (Diabetes) • 腎病症侯群 (Nephrotic syndrome) • 甲狀腺功能低下(Hypothyroidism) • 阻塞性肝疾病(Obstructive liver disease) • 藥物 • corticosteroids, • estrogens, • cyclosporin, • higher doses of B-adrenergic blocking agents • 基因 • familial combined hyperlipidemia, • familial hypertriglyceridemia • familial dysbetalipoproteinemia

12. 降血脂用藥的選擇 • Education and select anti-hyperlipidemia agents

13. 降血脂用藥 • HMG-CoA reductase inhibitor(statin): Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin等 • Fibric Acid derivatives(fibrate, fibric acids)：Bezafibrate, Fenofibrate, Gemfibrozil • Nicotinic Acid derivatives: Acipimox, Nidadd • Colestipol(5-30g/day) and Cholestyramine (4-24 g/day)，為一包一包的粉狀樹酯。 • Ｅzetimibe

14. HMG CoA reductase inhibitor (statin) • 機轉： • HMG CoA還原脢是肝內自製膽固醇的速率限制酵素，而statin這類藥能抑制此酵素，使肝臟不能自製膽固醇 • 可降低Total cholesterol 30～35％，而LDL-C可降低達 35～40％。 • 大劑量之statin 亦可降三酸甘油酯，當三酸甘油酯濃度愈高降三酸甘油酯作用愈明顯。 • 副作用 • 暫時性之肝功能異常 • 肌肉酸痛，肌炎，尤其是在和fibrate或免疫抑制藥cyclosporine合用時。如果吃藥之後病患的creatine kinase快速上昇時就要趕快停藥

15. Fibric Acid derivatives • 作用：降低三酸甘油酯進而使高密度脂蛋白膽固醇升高 • 機轉：可促進脂蛋白脂解脢(Lipoprotein Lipase)的活性，也可抑制極低密度脂蛋白從肝臟釋放出來，有的使用後會造成肌肉酸痛、發炎。

16. Nicotinic Acid 及其衍生物 • 為維生素B群的一種，用來治療癩皮症，後來發現可以降三酸甘油酯和膽固醇。 • 機轉：抑制脂肪組織分解出脂肪酸，脂肪酸就不能回肝臟，肝臟制造三酸甘油酯的材料就不足，極低密度脂蛋白就無法製造了。 • 副作用： • 吃藥後半小時內因為血管擴張，所以全身發熱發燙，但接下來幾天會漸漸改善。 • 尿酸增加。 • 胃酸增加，消化道潰瘍機會略加重。 • 糖尿病人的血糖會略升。

17. Colestipol (5-30 g/day) and Cholestyramine • 機轉：抑制腸肝循環(enterohepatic circulation)。正常情況下，由膽管排出的膽酸到迴腸末段之後，被重吸收回肝臟,用來製造膽固醇。此種藥物服用後，會和腸道中的膽酸結合而隨糞便排出，這使得腸肝循環的功能減少，但肝臟還是要製造膽固醇。這時它會增加自己肝細胞表面的低密度脂蛋白接受器，使循環中的低密度脂蛋白膽固醇被肝臟回收，而降低血中的膽固醇。 • 副作用：便秘。

18. Ezetimibe • 機轉:減少腸道吸收膽固醇 • 與cholestyramine併用時須間格一小時以上已避免減少藥物作用 • 副作用:胃腸道、皮疹、肝炎，肌肉酸痛發炎等 、

19. 魚油 • 含有豐富的Omega-3不飽和脂肪酸，作用機轉和抑制極低密度脂蛋白合成與促進低密度脂蛋白的排泄有關，因此可以降低三酸甘油脂，每日所需劑量各家意見不同，大約是20公克魚油，副作用包括凝血時間延長與血糖上升。

20. Therapeutic lifestyle change: • Diet: - Saturated fat<7% of calories - Cholesterol<200 mg per day Increase - Viscous (soluble) fiber (10-25g/day) and plant sterols(2g/day) • Weight • Exercise

21. Medical nutrition therapy(MNT) and physical activity • MNT typically reduces LDL cholesterol 15-25 mg/dl • Behavior interventions at 6 wk interval with consideration of pharmacological therapy between 3-6 months.